La chimiothérapie est le traitement principal des lymphogranulomatoses de stade III et IV, ainsi que des foyers tumoraux massifs. Il est également utilisé à un stade précoce, en particulier en présence de symptômes communs et chez les patients à risque, généralement en association avec une radiothérapie. Le choix est souvent déterminé par le désir d’éviter les complications à distance. L’apparition du schéma ABVD, qui ne nuit pas à la fertilité et n’augmente pas le risque de leucémies secondaires, nous a permis d’abandonner le schéma précédent de MORR et d’étendre la chimiothérapie aux stades précoces de la maladie, tout en refusant la laparotomie. Des systèmes plus agressifs devraient améliorer les résultats (par exemple, BEACOPP). Le traitement d'entretien n'est pas indiqué.

Les schémas de chimiothérapie lymphogranulomatose figurent à l’annexe D-1. Ces régimes doivent être strictement respectés, car le retard des interruptions et la réduction des doses aggravent considérablement les résultats. La récupération dépend à la fois de la dose totale et de l’intensité du traitement. Les schémas des deuxième et troisième lignes sont donnés à l’annexe D-3.

Schémas MORR et CORR (Annexe D-1, p. I). La plupart des médecins ne prescrivent pas de vincristine à une dose supérieure à 2 mg, bien que cela soit contraire aux recommandations du National Cancer Institute. Le traitement est effectué jusqu'à la rémission complète, puis deux autres cours (mais pas moins de six cours); le prochain cours commence le 29e jour à partir du début du précédent:

- La fréquence des rémissions complètes dans le traitement des stades III et IV avec le schéma MORR est de 70 à 80%, dont environ 60 à 70% durent longtemps; après 42 mois, les rechutes sont rares. La survie sans rechute à dix ans aux stades IIIA et IVA dépasse 80%. Les résultats du traitement dépendent peu de la variante histologique de la maladie de Hodgkin.

- Le principal effet indésirable du schéma MORR est la nausée et les vomissements. En outre, il y a une dépression du sang, une neuropathie, une infertilité, une leucémie secondaire. On pense que le schéma COPP (cyclophosphamide au lieu de chlorméthine) est mieux toléré.

Le schéma thérapeutique ABVD (Annexe D-1, p. I) donne de meilleurs résultats que le MORR, rarement compliqué d'infertilité et de leucémies secondaires. Parfois, une cardiomyopathie à anthracyclines et, plus souvent, une pneumopathie à la bléomycine se développent. Le risque de complications augmente avec l'irradiation du médiastin. Le schéma ABVD est utilisé à la place du schéma MORR comme première ligne de chimiothérapie:

- Le traitement est effectué dans son ensemble selon les mêmes règles que dans le programme MORR: 6 à 8 cours de 4 semaines et 2 cours après rémission.

- Des précautions doivent être prises pour surveiller la fonction respiratoire. L'apparition de dyspnée, de pneumonite ou d'une diminution de plus de 40% de la capacité de diffusion des poumons nécessite l'élimination de la bléomycine. En cas de pneumopathie à la bléomycine, les glucocorticoïdes sont prescrits.

- En cas d'antécédents de maladie cardiaque et chez les patients recevant une dose totale importante de doxorubicine, il convient de surveiller étroitement l'hémodynamique.

Le programme alternatif MOPP / ABVD sur 12 mois a été utilisé pour la première fois par des chercheurs italiens, qui ont découvert que ce traitement augmentait la fréquence des rémissions complètes et la survie sans récidive au stade IV de la maladie par rapport au MORP. Aux États-Unis, cette thérapie est généralement effectuée pendant 6 à 8 mois.

Schéma hybride MOPP / ABV (Annexe D-1, p. I). Les chercheurs canadiens ont combiné deux régimes efficaces (moins la dacarbazine) en un seul et ont obtenu d’excellents résultats en traitement pendant au moins 8 mois. Cependant, en essayant de confirmer ces résultats, les chercheurs ont rencontré un certain nombre de décès inexpliqués et ont abandonné ce schéma.

Des schémas thérapeutiques intensifs de chimiothérapie ont été mis en pratique pour améliorer les résultats thérapeutiques, en particulier ceux à risque. Cependant, les avantages de ces régimes ne sont pas encore clairs.

- Régime BEACOPP (Annexe D-1, p. III). Les essais cliniques ont montré l'intérêt de ce schéma thérapeutique de trois semaines par rapport au COPP / ABVD. L'augmentation des doses dans ce schéma augmente la fréquence des rémissions, mais nécessite l'utilisation de facteurs de croissance et peut augmenter le risque de leucémie secondaire. En ce qui concerne l'impact sur les données de fertilité, cela ne suffit pas.

- Le schéma "Stanford V" (Annexe D-1, p. III). Ce schéma avec administration hebdomadaire de médicaments a donné d’excellents résultats en phase II d’essais cliniques, non confirmés par des essais randomisés.

- Une chimiothérapie à haute dose avec autotransplantation de cellules souches au cours de la première rémission est utilisée, mais son efficacité n'a pas été suffisamment étudiée.

- Un vaste essai randomisé a montré qu'aux stades avancés de la maladie de Hodgkin, les performances du schéma ABVD n'étaient pas inférieures à celles du schéma alterné MOPP / ABVD, et qu'elles étaient également plus efficaces et moins toxiques que le schéma MORR. Par conséquent, ABVD est maintenant utilisé comme schéma de la 1ère ligne.

- Dans un autre essai randomisé comparant le schéma COPP / ABVD au BEACOPP à doses standard et élevées (Diehl et al., 2003), les taux de survie à cinq ans sans rechute étaient de 69, 76 et 87%, respectivement. Le taux de survie global à cinq ans était de 83% chez les patients recevant COPP / ABVD, de 88% chez ceux recevant BEACOPP aux doses standard et de 91% chez les patients ayant reçu une dose élevée. L'augmentation des doses a amélioré les résultats du traitement principalement dans le groupe à risque, c'est donc pour ces patients que le traitement doit commencer par l'une des options du BEACOPP.

Le traitement combiné est largement utilisé dans les premiers stades de la maladie. Son avantage est de limiter la radiothérapie aux zones touchées, ce qui réduit la dose focale totale et le risque de complications à long terme:

- Aux stades I et 11 de la maladie de Hodgkin sans lésions massives, une chimiothérapie raccourcie est complétée par une irradiation des zones touchées.

- Avec une tumeur résiduelle à la place de grands foyers tumoraux après une chimiothérapie complète, les zones touchées sont irradiées sous forme de consolidation. Chez les patients en rémission complète après chimiothérapie, cela semble peu pratique.

http://humbio.ru/humbio/pronc/000c09c1.htm

Schémas thérapeutiques pour la maladie de Hodgkin

La lymphogranulomatose est une maladie du système lymphatique. La lymphogranulomatose est 3 fois plus fréquente dans les familles où de tels patients ont déjà été enregistrés que dans les familles où ils ne l’étaient pas.

Les causes de la maladie de Hodgkin ne sont pas entièrement comprises. Certains experts pensent que la maladie de Hodgkin est associée au virus d'Epstein-Barr.

Manifestations de la maladie de Hodgkin

Les symptômes de la maladie de Hodgkin sont très divers. En commençant par les ganglions lymphatiques, le processus douloureux peut s'étendre à presque tous les organes et s'accompagner de manifestations d'intoxication plus ou moins prononcées (faiblesse, léthargie, somnolence, maux de tête).

La défaite prédominante d'un organe ou système particulier détermine l'image de la maladie.

La première manifestation du lymphome de Hodgkin est généralement une augmentation des ganglions lymphatiques; dans 60 à 75% des cas, le processus commence dans les ganglions lymphatiques cervico-supraclaviculaires, un peu plus souvent à droite. En règle générale, une augmentation des ganglions lymphatiques ne s'accompagne pas d'une violation de l'état de santé du patient. Les ganglions lymphatiques élargis sont mobiles, non soudés à la peau, douloureux dans de rares cas. Progressivement, parfois rapidement, elles se confondent en grandes formations. Certains patients ont des douleurs dans les ganglions lymphatiques élargis après avoir bu.

Chez certains patients, la maladie commence par une augmentation des ganglions lymphatiques du médiastin. Cette augmentation peut être détectée accidentellement avec la fluorographie ou se manifester au cours des dernières périodes, lorsque la formation est de taille importante, toux, essoufflement, moins souvent - douleur derrière le sternum.

Dans de rares cas, la maladie débute par une lésion isolée des ganglions lymphatiques proches de l'aorte. Le patient se plaint de douleurs dans la région lombaire, principalement la nuit.

Parfois, la maladie débute gravement par la fièvre, les sueurs nocturnes et une perte de poids rapide. Habituellement, dans ces cas, un léger élargissement des ganglions lymphatiques apparaît plus tard.

La localisation la plus fréquente de la maladie de Hodgkin est le tissu pulmonaire. Les lésions des poumons ne sont généralement pas accompagnées de manifestations externes. Assez souvent, lorsque la lymphogranulomatose est détectée, une accumulation de liquide dans les cavités pleurales. En règle générale, il s'agit d'un signe d'une lésion spécifique de la plèvre, parfois visible lors de l'examen aux rayons X.

La défaite de la plèvre survient généralement chez les patients atteints de lymphogranulomatose avec des ganglions lymphatiques élargis du médiastin ou avec des foyers dans le tissu pulmonaire. Une tumeur dans les ganglions lymphatiques du médiastin peut germer dans le cœur, l'œsophage, la trachée.

Le système osseux est aussi fréquent que le tissu pulmonaire, la localisation de la maladie dans toutes les variantes de la maladie. Les vertèbres sont plus souvent touchées, puis le sternum, les os du bassin, les côtes, moins souvent - les os tubulaires. L'implication de l'os dans le processus se manifeste par la douleur, le diagnostic radiologique est généralement retardé. Dans des cas isolés, des lésions osseuses (sternum) peuvent devenir le premier signe visible de la maladie de Hodgkin.

L'atteinte hépatique due à la grande capacité de compensation de cet organe est tardive. Il n'y a pas de signes caractéristiques de dommages spécifiques au foie.

En règle générale, le tractus gastro-intestinal souffre pour la deuxième fois de la compression ou de la germination de la tumeur à partir des ganglions lymphatiques affectés. Cependant, dans certains cas, des lésions lymphogranulomateuses de l'estomac et de l'intestin grêle. Le processus affecte généralement la couche sous-muqueuse, un ulcère ne se forme pas.

Parfois, il y a des lésions du système nerveux central, principalement de la moelle épinière, qui provoquent de graves troubles neurologiques.

Très souvent avec la maladie de Hodgkin, divers changements cutanés: grattage, manifestations allergiques, sécheresse.

La transpiration est notée par presque tous les patients. Des sueurs nocturnes abondantes, me forçant à changer de sous-vêtement, accompagnent souvent des périodes de fièvre et indiquent une maladie grave.

Les démangeaisons cutanées surviennent chez environ un tiers des patients. Sa sévérité est assez différente: des démangeaisons légères dans les zones de ganglions lymphatiques élargis à la dermatite généralisée avec des éraflures sur tout le corps. Une telle démangeaison est très douloureuse pour le patient, le prive de sommeil, d'appétit, conduit à des troubles mentaux. Enfin, la perte de poids accompagne les exacerbations graves et les stades terminaux de la maladie.

Diagnostics

Même avec un tableau clinique assez convaincant, seul un examen histologique permettant de détecter un lymphogranulome permet de confirmer définitivement le diagnostic. Le diagnostic morphologique ne peut être considéré comme fiable que s’il existe des cellules de Berezovsky-Sternberg dans la version histologique.

L'analyse histologique non seulement confirme et établit la maladie, mais détermine également sa variante morphologique. Le diagnostic morphologique de la maladie de Hodgkin est considéré comme indiscutable si trois morphologues le confirment. Parfois, l'obtention de matériel pour l'examen histologique est compliquée par la localisation des lésions dans les ganglions lymphatiques du médiastin ou de l'espace rétropéritonéal.

Pour diagnostiquer la maladie qui a entraîné une augmentation des ganglions lymphatiques du médiastin uniquement, une ouverture diagnostique de la cavité thoracique est utilisée.

La localisation de la lymphogranulomatose uniquement dans les ganglions rétropéritonéaux est extrêmement rare, mais dans de tels cas, une confirmation histologique du diagnostic est requise, c'est-à-dire qu'une ouverture diagnostique de la cavité abdominale est montrée.

L'implication des ganglions lymphatiques du médiastin, des racines des poumons, du tissu pulmonaire, de la plèvre et des os est détectée au moyen d'examens par rayons X, y compris par tomodensitométrie. La lymphographie est utilisée pour étudier les ganglions lymphatiques paraaortiques.

La méthode d'analyse des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux n'est pas suffisamment précise (le pourcentage de réponses faussement positives et faussement négatives atteint 30 à 35%). La meilleure méthode est la lymphographie à contraste direct (erreur de méthode 17-30%). Spécifier le stade de la maladie est fait par des méthodes de recherche supplémentaires, qui incluent:

• examen médical
• radiographie pulmonaire
• biopsie percutanée de la moelle osseuse
• scanners du foie, de la rate et des radionucléides
• angiographie de contraste

Traitement de la maladie de Hodgkin

Les méthodes modernes de traitement de la maladie de Hodgkin reposent sur le concept de curabilité de cette maladie. Alors que la lymphogranulomatose reste une lésion locale de plusieurs groupes de ganglions lymphatiques (stade 1-2), elle peut être guérie par irradiation. Les résultats de l’utilisation à long terme de la polychimiothérapie jusqu’à la limite de tolérance des tissus sains suggèrent une guérison dans le cadre d’un processus courant.

La radiothérapie radicale, c'est-à-dire la radiothérapie au début de la maladie à des doses de 35 à 45 Gy par foyer pour des zones suffisantes (champs larges, y compris tous les groupes de ganglions lymphatiques et de voies de sortie), avec une énergie de faisceau suffisamment élevée (thérapie par mégavolt), peut complètement % de patients atteints de formes limitées de la maladie. Les exceptions sont les patients au stade 1-2, dans lesquels les ganglions lymphatiques du médiastin ont plus du tiers du diamètre de la poitrine. Ces patients devraient recevoir une chimiothérapie supplémentaire.

La chimiothérapie est prescrite au moment du diagnostic. Également utiliser la radiothérapie. Beaucoup d'hématologues estiment qu'il est nécessaire de combiner chimiothérapie et radiothérapie.

Un traitement approprié de la première étape peut mener au rétablissement complet. La chimiothérapie et la radiothérapie de tous les groupes de ganglions lymphatiques sont très toxiques. Les patients supportent difficilement le traitement en raison de réactions indésirables fréquentes, telles que nausées et vomissements, hypothyroïdie. infertilité, lésions secondaires de la moelle osseuse, y compris la leucémie aiguë.

Schémas thérapeutiques pour la maladie de Hodgkin

• MOPP - Mustagen, Oncovir (Vincristine), Procarbazine, Prednisone. Appliquer au moins 6 cycles plus 2 cycles supplémentaires après la rémission complète.
• ABCD - adriamycine (doxrubicine), bléomycine, vinblastine, dacarbazine. Ce schéma est très efficace chez les patients en rechute. En chimiothérapie d'association, le schéma thérapeutique le plus fréquemment utilisé est l'ABCD.
• MUPP (similaire au schéma MOPP, oncovin est remplacé par la vinblastine à une dose de 6 mg / m2).

Si le traitement n'est pas efficace ou si une rechute survient dans l'année qui suit la rémission, le patient reçoit un traitement plus puissant - DexaBEAM: où Deha est le dexaméthasone, B est le BCNU, E est phasique, A est l'aracène (cytosar), M est le melpholan. Diriger 2 cours. Si l'effet est obtenu, des cellules souches de la moelle osseuse ou du sang sont prélevées et une autogreffe est effectuée sur un tel patient. Sinon, le résultat est mauvais.

Prévisions

Le plus grand atout dans le pronostic de la lymphogranulomatose est le stade de la maladie. Chez les patients au stade 4 de la maladie, on observe une survie à cinq ans de 75%, chez les patients au stade 1-2, à 95%. Pronostiquement, les signes d'intoxication sont faibles. Les premiers signes d'une évolution défavorable de la maladie sont des indicateurs d'activité "biologiques". Les indicateurs d'activité biologique comprennent:

• augmentation de la RSE totale sur 30 mm / h,
• augmentation de la concentration de fibrinogène supérieure à 5 g / l,
• alpha-2-globuline plus de 10g / l,
• haptoglobine plus de 1,5 mg%,
• cerruloplasmine sur 0,4 unité d'extinction.

Si au moins 2 de ces 5 indicateurs dépassent les niveaux spécifiés, l'activité biologique du processus est alors vérifiée.

http://therapycancer.ru/limfoma/911-skhemy-lecheniya-limfogranulematoza

Une bosse indolore sur le cou peut être une maladie dangereuse.

En 1832, le scientifique Hodgkin décrivit une maladie étrange, accompagnée d'une forte augmentation des ganglions lymphatiques, d'une fièvre et d'un épuisement sévère. La maladie s'est développée lentement, a touché d'autres organes, n'a pas répondu au traitement et s'est généralement terminée avec le décès du patient. La maladie est rapidement devenue connue sous le nom de "lymphogranulomatose" ou maladie de Hodgkin. Quelle est cette maladie, quelles en sont les causes et les manifestations profondes, et comment est-elle traitée aujourd'hui?

Quelle est la maladie de Hodgkin

La lymphogranulomatose est une maladie tissulaire maligne rare des ganglions lymphatiques qui conduit à la formation d'une tumeur à cellules géantes dans les ganglions lymphatiques et d'autres tissus et organes conjonctifs.

• Les organes qui forment le sang sont principalement touchés, ainsi que les ganglions lymphatiques: la moelle osseuse, le foie, la rate, le thymus.
• La fréquence de la maladie est d'environ un pour cent, ce qui représente jusqu'à cinq cas pour un million d'habitants.
• Les représentants des Caucasiens souffrent plus souvent.
• Les statistiques sexospécifiques de la pathologie montrent une incidence plus élevée parmi la population masculine (un an et demi à deux fois plus élevée que celle des femmes).
• Critères d'âge: la lymphogranulomatose est diagnostiquée chez les enfants et les adultes, mais elle est encore un peu plus répandue chez les adultes.

Pathogenèse de la maladie de Hodgkin (lymphogranulomatose).

La principale cause de la formation du lymphome de Hodgkin sont des mutations de lymphocytes (le plus souvent de type B) - cellules du système immunitaire qui produisent des anticorps nécessaires à la lutte contre les corps étrangers (cellules cancéreuses et virus).

Les lymphocytes et leur rôle dans la pathogenèse de la maladie de Hodgkin

Les lymphocytes sont l'un des types de cellules immunitaires présentes dans les leucocytes sanguins. Il existe trois types de lymphocytes:

• Les lymphocytes B qui mémorisent l'adversaire au visage et produisent des anticorps.
• T-lymphocytes: reconnaissent et éliminent des cellules tueuses spécifiques du cancer (appelées T tueur), régulent la réponse immunitaire.
• NK-lymphocytes - détruisent les cellules des tumeurs et des virus.

Des mutations de lymphocytes ont pour conséquence que les cellules tumorales cessent d'être reconnues et mémorisées, de sorte que ces dernières se développent à des tailles gigantesques: ces énormes structures atypiques sont appelées cellules de Reed-Berezovsky-Sternberg et constituent le principal signe diagnostique de la maladie de Hodgkin.

Dans le ganglion lymphatique primaire (LU), une tumeur mésenchymateuse commence à se développer. Cela conduit à:

• augmenter et modifier la structure du tissu conjonctif de l'UL touchée;
• fibrose et formation de granulomes;
• la propagation des cellules tumorales dans le système lymphatique et circulatoire;
• changements dans le sang;
• la formation de foyers pathologiques dans d'autres ganglions lymphatiques et organes internes.

Types de lymphomes pathologiques

Quatre types de tumeurs sont déterminés histologiquement:

• Lymphome classique, constitué de lymphocytes B.
• Lymphome nodulaire avec modifications sclérotiques des tissus LN (le plus souvent diagnostiqué dans les ganglions médiastinaux).
• Cellules mixtes L. (l'histologie révèle tous les types de leucocytes): la lymphogranulomatose à cellules mélangées est principalement diagnostiquée chez les enfants et les personnes âgées.
• Ganglion lymphatique appauvri (forme réticulaire du lymphome): les tissus de l'UL sont complètement remplacés par des fibres et les fonctions sont irréversiblement perdues.

Causes de la maladie de Hodgkin

Selon la version scientifique moderne, le lymphome de Hodgkin est reconnu comme une maladie infectieuse virale: le virus d'Epstein-Barr est considéré comme l'une des principales causes de la pathologie. Le sida et l'hérédité génétique peuvent également contribuer à la maladie de Hodgkin.

Ce point de vue a été précédé par des années d'observation de patients et de porteurs du virus d'Epstein-Barr, de patients atteints du syndrome d'immunodéficience ainsi que de ceux dans lesquels la famille a des antécédents de maladie de Hodgkin.

Symptômes de la maladie de Hodgkin

La maladie de Hodgkin débute souvent par la défaite de la première LU cervicale et supraclaviculaire.

Un signe tardif de lymphome est une transition vers le médiastin de LU: cela se produit dans presque la moitié des cas. Aux derniers stades de la maladie de Hodgkin, des modifications pathologiques des organes internes et des manifestations du processus malin systémique commencent.

Signes cliniques

En raison du fait que les ganglions lymphatiques élargis compriment les bronches, l'œsophage, les parois des vaisseaux sanguins, le tableau clinique est diversifié:

• le patient peut être tourmenté en toussant, en s'étouffant;
• une dysphagie survient (nourriture difficile à avaler);
• Des œdèmes apparaissent (en cas de compression des veines creuses supérieures, le visage peut gonfler, en cas de compression des veines inférieures, des membres);
• dysfonctionnements dans le tractus gastro-intestinal (diarrhée, constipation, obstruction);
• rarement possibles perturbations du travail du système nerveux central et des reins.

Symptômes de dommages aux organes internes

Lorsque la maladie de Hodgkin survient:

• hypertrophie du foie et de la rate;
• lésion pulmonaire (10% des cas);
• développement de l'anémie aplastique;
• fractures osseuses pathologiques;
• symptômes de dermatose, prurit (la cause est une augmentation de la bilirubine).

Manifestations systémiques dans le lymphome

• température jusqu'à 40;
• se sentir froid;
• transpiration excessive;
• faiblesse, épuisement, diminution de l'immunité (dans les stades ultérieurs).

La susceptibilité à d'autres infections augmente:

• l'herpès zoster;
• candidosiscose;
• varicelle;
• la toxoplasmose;
• pneumonie atypique;
• méningite, etc.

Stade Lymphogranulomatose

LGM a quatre étapes:

• Le premier degré - la défaite de l'UL d'un groupe, par exemple, cervical ou supraclaviculaire, ou de certains organes.
• Le deuxième degré - la défaite de l'UL de plusieurs groupes situés au-dessus ou au-dessous du diaphragme respiratoire.
• Le troisième degré - dommages totaux aux noeuds des côtés mutuels du diaphragme avec hépatomégalie, splénomégalie et autres symptômes de lésion organique ou sans eux. La troisième étape est divisée en deux sous-étapes:
  • 3 (1) - la lésion affecte le haut de l'abdomen;
  • 3 (2) - la région pelvienne ou la zone aortique est touchée.
• Le quatrième degré: en plus des dommages aux ganglions lymphatiques, il existe des modifications diffuses des organes internes (foie, poumons, intestins, rate, moelle osseuse, etc.).

Comment déchiffrer le stade du lymphome de Hodgkin

Lors de la détection d'un lymphome dans le dossier médical d'un patient, les médecins écrivent généralement le diagnostic non pas avec des mots, mais avec les symboles standards:

• la lettre A signifie aucun symptôme clinique;
• B - il y a l'un des signes suivants (forte fièvre, perte de poids, transpiration abondante);
• E - il y a une lésion d'autres tissus et organes;
• S - rate atteinte;
• X - il y a un grand volume d'éducation.

Lymphogranulomatose chez les enfants

C'est une maladie rare chez les enfants de six à seize ans. La maladie commence souvent par le fait qu'une bosse indolore - un ganglion lymphatique élargi - saute autour du cou d'un enfant. Il est également possible, mais moins souvent, l’apparition d’un tel noeud dans la région du médiastin (sternum) et encore plus rarement dans la région abdominale ou inguinale. D'autres symptômes de lymphome peuvent être absents au début.

• la température;
• sueurs nocturnes;
• manque d'appétit et sommeil;
• maladie fréquente de l'enfant.

Les signes cliniques peuvent être une hypertrophie de la rate, mais il n’est pas toujours possible de le ressentir. L'hépatomégalie est considérée comme un symptôme indésirable.

La lymphogranulomatose chez les enfants nécessite le diagnostic et le traitement le plus précoce possible: un ou deux ganglions doivent être retirés avant l'apparition des symptômes systémiques, suivis d'un traitement par irradiation.

La défaite de nombreux ganglions et organes lymphatiques nécessite un traitement différent par chimiothérapie. Une des options de traitement pour les enfants est l'autotransplantation de la moelle osseuse.

Qu'est-ce que la lymphogranulomatose inguinale?

Il y a deux maladies différentes qui sont parfois confondues:

• Maladie de Hodgkin (lymphome malin) pouvant affecter la région pelvienne: un ganglion inguinal est généralement atteint dans 10% des cas au stade 3 (2).
• Les MST appelées «lymphogranulomatose inguinale», dans lesquelles les ganglions lymphatiques de l'aine sont affectés - une maladie vénérienne causée par la chlamydia. L'infection pénètre dans les organes génitaux et présente des symptômes caractéristiques.

Les deux maladies sont traitées complètement différemment:

• dans la maladie de Hodgkin, on utilise la chimiothérapie, la radiothérapie et des méthodes chirurgicales;
• des antibiotiques, des sulfamides et de l'antimoine sont utilisés pour la lymphogranulomatose vénérienne.

Diagnostic de la maladie de Hodgkin

Le diagnostic de lymphome de Hodgkin est établi par des méthodes de laboratoire et instrumentales.

Diagnostic en laboratoire de la maladie de Hodgkin

Le but du diagnostic - l'étude des paramètres sanguins dans l'UAC, BAC, ELISA.

Ainsi, une analyse générale (utilisant le test de Coombs) révèle des symptômes de lymphome tels que:

• thrombocytopénie;
• l'anémie;
• éosinophilie;
• liaison des globules rouges;
• augmentation de l'ESR.

L'analyse biochimique détermine:

• tests de la fonction hépatique (bilirubine, AlAT, AsAT);
• la présence de protéines dans le sang (alpha et gamma globuline, fibrinogène, protéine C-réactive, etc.), traces du processus inflammatoire;
• niveau de fer;
• concentration de transferrine.

Le test ELISA révèle la ferritine, les récepteurs de la transferrine et l'érythropoïétine.

Les analyses sont effectuées le matin à jeun.

Diagnostics instrumentaux

Pour le diagnostic en utilisant les méthodes instrumentales suivantes:

• Radiographie;
• Échographie;
• Scanner (IRM);
• endoscopie (bronches, œsophage, estomac, gros intestin);
• laparoscopie (méthode mini-invasive d'examen de la cavité abdominale et des ganglions lymphatiques;
• myélographie;
• l'angiographie;
• scintigraphie.

Ponction et histologie du lymphome de Hodgkin

La ponction de la moelle osseuse et l'histologie sont considérées comme les méthodes de confirmation les plus précises pour le diagnostic du lymphome:

• Lorsque la moelle osseuse est perforée, les globules rouges de la moelle osseuse sont prélevés dans le canal osseux.
• L'histologie de l'UL est réalisée de l'une des trois manières suivantes:
  • ponction du contenu du ganglion lymphatique;
  • biopsie par aspiration avec prélèvement de tissus du noeud;
  • biopsie incisionnelle (retrait complet du nœud);
  • biopsie avec laparoscopie LU.

Traitement de la maladie de Hodgkin

Aujourd'hui, la maladie de Hodgkin est traitée avec succès par des méthodes combinées:

• radiothérapie (RT);
• chimiothérapie (CT);
• traitement chirurgical;
• autotransplantation de moelle osseuse (greffe).

Radiothérapie pour la lymphogranulomatose

• La radiothérapie est réalisée dans un délai de quatre à cinq semaines (20 à 25 séances).
• La dose totale de rayonnement est de 35 gris (maximum 44 grammes).
• Ganglions lymphatiques irradiés affectés.
• Les organes internes situés près de la zone d'irradiation sont fermés par une enveloppe protectrice.

Chimiothérapie combinée

Pour le traitement du lymphome, on utilise une combinaison de médicaments puissants qui inhibent la croissance de la tumeur, prescrits par des schémas thérapeutiques standard.

• Dans le lymphome de Hodgkin du premier ou du deuxième degré, on effectue généralement deux séances de scanner et une cure de radiothérapie.
• Lorsque la granulomatose est réalisée aux troisième et quatrième stades, huit séances de scanner sont réalisées.

Schémas de chimiothérapie

• L'un des systèmes - ABVD, qui utilise:
  • médicament antibactérien Adriamycin;
  • médicaments anticancéreux Bléomycine et Vinblastine;
  • Dacarbazine cytostatique.
• Chimiothérapie BEACOPP: Bléomycine + Étoposide + Adriablastine + Cyclophosphamide + Vincristine + Procarbazine + Prednisolone.
• Les anciens schémas traditionnels sont également utilisés:
  • La DBVD est similaire à la ABVD, mais la doxorubicine est utilisée à la place de l'adriamycine;
  • MOPP (méchloréthamine + Oncovin + procarbazine + prednisone).

L'absence du dernier régime MORR est une conséquence sous forme de leucémie dans un avenir lointain.

Chimiothérapie ciblée pour le traitement du lymphome de Hodgkin

En 2011, le médicament cible de sélection Adzetris a été mis au point. Il est utilisé avec succès pour le traitement des tumeurs CD30 positives:

• après avoir appliqué deux lignes de chimiothérapie;
• après autotransplantation;
• s'il est impossible d'effectuer l'autotransplantation;
• dans le lymphome anaplasique après une seule ligne CT.

Depuis 2016, Adzetris est utilisé en Russie.

Les avantages d'une chimiothérapie ciblée pour cibler les cellules tumorales, alors que les tissus sains ne sont presque jamais touchés. Un tel traitement a des effets moins nocifs.

Les dernières drogues

La dernière nouveauté parmi les médicaments destinés à lutter contre le lymphome de Hodgkin a été mise au point en 2017. Il s'agit de l'immunopreparation de Kejtrud, qui est utilisée pour traiter les rechutes.

Traitement chirurgical du lymphome

La chirurgie radicale est efficace dans la première phase de la maladie, lorsqu'un ou plusieurs nœuds sont atteints et qu'il n'y a pas de métastases dans les organes.

• Les nœuds affectés sont enlevés, suivis d'une radiothérapie.
• Dans certains cas, une chimiothérapie supplémentaire est prescrite.
• À un stade avancé, l’opération a un caractère palliatif et vise à améliorer l’état du patient, mais elle ne permet pas un rétablissement.

Greffe de moelle osseuse pour lymphome

Cette méthode est principalement utilisée pour traiter les patients jeunes et les enfants. La raison peut être:

• stade avancé de la maladie;
• un type de lymphome qui ne peut pas être traité autrement (cela se produit dans deux à trois pour cent).

Une greffe de moelle osseuse réussie pour le lymphome de Hodgkin peut mener à une guérison complète ou à une longue rémission.

Obstacles sérieux et raisons de l'échec:

• la nécessité d'une destruction presque complète de l'immunité avant une intervention chirurgicale;
• maladie postopératoire du greffon contre l’hôte.

Prédiction de la survie dans la lymphogranulomatose

Aujourd'hui, la maladie de Hodgkin n'est pas considérée comme un verdict et est traitée efficacement. Son taux de survie est élevé et à toutes les étapes:

• dans le premier - deuxième stade du LGM, une survie à cinq ans est observée chez 90% des patients;
• avec un taux de survie du troisième au quatrième dans les 5 ans, légèrement inférieur - chez 80% des patients.

Les récidives de la maladie surviennent dans au moins un dixième et au maximum dans un tiers des patients. Des formes incurables sévères sont observées chez 2 à 3% des patients.

http://zaspiny.ru/tkani/limfogranulematoz.html

Lymphogranulomatose

La lymphogranulomatose (maladie de Hodgkin ou lymphome malin) est une tumeur qui se développe à partir d'un tissu lymphatique. La maladie affecte non seulement les ganglions lymphatiques, mais également d’autres organes participant au maintien de l’immunité: le thymus, la rate et la moelle osseuse.

Dans la maladie de Hodgkin, des cellules géantes avec plusieurs noyaux apparaissent dans le tissu lymphatique, appelées cellules de Berezovsky-Reed-Sternberg et cellules mononucléées de Hodgkin. Par les vaisseaux lymphatiques et sanguins, les agents tumoraux peuvent se répandre dans tout le corps, provoquant des métastases dans les organes internes.

La maladie de Hodgkin peut se développer à tout âge, mais la période de 15 à 40 ans et après 55 ans est considérée comme la plus dangereuse. Certains experts notent que l'incidence chez les hommes est légèrement plus élevée que chez les femmes.

Le lymphome malin touche le plus souvent les Européens à la peau claire, la probabilité de survenue de la maladie chez les Afro-Américains et les Asiatiques est extrêmement faible.

Causes de la maladie de Hodgkin

À l'heure actuelle, la véritable cause du développement d'un lymphome malin n'a pas été établie. Les scientifiques émettent un certain nombre d'hypothèses (virale, immunitaire et héréditaire), mais aucune d'entre elles ne répond pleinement à la question sur l'origine de la maladie.

La théorie virale est confirmée par le fait que l'incidence est plus élevée chez les personnes qui ont eu une mononucléose infectieuse et qui ont des anticorps anti-virus Epstein-Barr dans le sang.

En faveur de la théorie héréditaire, parler des cas de la forme familiale de la lymphogranulomatose.

L'essence de la théorie immunitaire est qu'il existe une possibilité de transfert des lymphocytes de la mère à travers le placenta vers le fœtus, ce qui déclenche le processus pathologique.

Les radiations, les substances toxiques et chimiques et les médicaments peuvent également être considérés comme des facteurs provoquant le développement d'une tumeur maligne.

Symptômes de la maladie de Hodgkin

En règle générale, le tout premier symptôme de la maladie devient une détérioration de la santé. Les patients se plaignent d'une fatigue accrue, d'une faiblesse, d'une apathie. La transpiration abondante, une augmentation déraisonnable de la température corporelle et une diminution du poids corporel attirent l'attention. Il y a souvent des problèmes de digestion et de selles.

Un symptôme alarmant, permettant de suspecter la maladie de Hodgkin, est une augmentation des ganglions lymphatiques. Le plus souvent, les premières lésions pathologiques apparaissent aux aisselles ou au cou. En règle générale, un gonflement attire l'attention, de gros nœuds sont ressentis, mais le patient ne ressent aucune gêne ou douleur.

Un lymphome malin se caractérise par le fait que les ganglions lymphatiques ne reviennent pas à la normale même lorsqu'ils sont exposés à des traitements répétés d'antibiotiques puissants, et lorsqu'ils sont consommés avec de l'alcool, leur taille peut augmenter encore davantage.

Outre les signes susmentionnés de la maladie de Hodgkin, les symptômes caractéristiques de la lésion d'une zone particulière du corps sont également notés.

Par exemple, le processus pathologique dans le médiastin provoque une sensation de manque d’air, des problèmes respiratoires, une toux et une douleur à la poitrine. Lorsqu'une tumeur pénètre dans l'œsophage, il est difficile d'avaler.

Très souvent, la maladie donne des métastases au système squelettique, ce qui provoque une douleur intense et une mobilité réduite. Avec la défaite des ganglions inguinaux apparaissent des ulcères sur la peau.

Les signes non spécifiques de la maladie de Hodgkin sont toutefois également caractéristiques une sécheresse, une irritation et des démangeaisons de la peau.

Étapes du lymphome malin

La maladie de Hodgkin est classée en quatre étapes en fonction de l'ampleur du processus pathologique.

Le premier stade du lymphome malin

Le début de la maladie se caractérise par des lésions de plusieurs ganglions lymphatiques strictement dans une partie du corps. Dans certains cas, les tissus et organes adjacents peuvent être touchés.

Le deuxième stade du lymphome malin

La deuxième phase de la lymphogranulomatose est caractérisée par des lésions des ganglions lymphatiques dans deux zones ou plus, situées toutefois sur un côté de l'organe ou du diaphragme.

Le troisième stade du lymphome malin

La troisième phase de la maladie de Hodgkins est caractérisée par la propagation active du processus pathologique. Les cellules géantes de Berezovsky-Reed-Sternberg se trouvent non seulement dans les ganglions lymphatiques, mais également dans la rate.

Les médecins oncologues divisent cette étape en deux étapes:

• au premier stade, les lésions ne sont enregistrées que dans la première moitié de la cavité abdominale.

• sur le second - le processus pathologique se propage aux organes pelviens

Lymphome malin au stade 4

La phase terminale de la maladie, au cours de laquelle le processus pathologique se propage aux organes internes, provoque divers symptômes. La présence de métastases complique grandement le processus de traitement.

Aux deux premiers stades, le pronostic est très favorable, la maladie est traitable et le taux de survie est assez élevé. Les derniers stades du lymphome malin sont difficiles, la probabilité de guérison est minime.

Diagnostic de la lymphogranulomatose

Une suspicion de maladie entraîne une augmentation des ganglions lymphatiques, de la rate et du foie, associée aux symptômes caractéristiques (perte de poids soudaine, transpiration, fièvre prolongée).

Le moyen le plus fiable de diagnostiquer la maladie de Hodgkin est une biopsie des ganglions lymphatiques hypertrophiés, l'ablation de la rate, suivie d'un examen histologique.

Les méthodes de diagnostic auxiliaires peuvent être envisagées:

• tests de laboratoire (test sanguin général et biochimique)

• examens instrumentaux (biopsie et examen de la moelle osseuse, radiographie pulmonaire, scanner, IRM, échographie abdominale, etc.)

Traitement de la lymphogranulomatose

Le traitement complet de la maladie de Hodgkin est effectué dans un hôpital spécialisé et comprend: la chimiothérapie et la radiothérapie, ainsi que des interventions chirurgicales, y compris une greffe de moelle osseuse dans les cas graves. Pour chaque patient, des médicaments choisis individuellement réduisent les symptômes de la maladie.

Chimiothérapie pour lymphome malin

La base de la chimiothérapie est l'effet d'une combinaison de médicaments cytostatiques sur les cellules tumorales. Ce traitement est effectué par cycles, le plus souvent répétés (de 2 à 6 cycles en fonction de la prévalence du processus pathologique et de la gravité de la maladie).

Le plus souvent, les oncologues en hématologie sélectionnent un complexe de cytostatiques ayant un mécanisme d'action différent. Cette approche permet de fournir une assistance plus efficace aux patients et d’obtenir des résultats optimaux.

La chimiothérapie a un effet agressif prononcé non seulement sur les cellules tumorales, mais sur tout le corps, entraînant de nombreux effets secondaires: diminution du nombre de plaquettes et de globules blancs, anémie, fatigue et faiblesse, perte de cheveux, épuisement, anorexie, ulcération de la muqueuse buccale, selles perturbées (constipation ou au contraire diarrhée).

Radiothérapie pour la lymphogranulomatose

La radiothérapie peut également être la principale option pour influencer les cellules tumorales dans les cas où les autres options de traitement sont impuissantes. Les groupes de ganglions impliqués dans le processus pathologique sont irradiés. Les organes environnants sont protégés de l'exposition aux radiations par des filtres spéciaux en plomb. En règle générale, la durée de la radiothérapie est de deux à trois semaines.

Le plus efficace est la combinaison de cours de chimiothérapie, suivie de la fixation du résultat des séances de radiothérapie. Aux premiers stades de la maladie, une telle approche permet d’obtenir une rémission stable et prolongée.

La radiothérapie est également une méthode très agressive d’exposition sur le corps humain et peut provoquer de nombreuses complications: nausées, vomissements, maux de tête, éruptions cutanées, faiblesse et fatigue excessive, perte de cheveux, perte de conscience et stérilité.

Traitement chirurgical de la maladie de Hodgkin

Dans certaines situations, les indications peuvent être le retrait des ganglions lymphatiques ou de la rate. Une greffe de moelle osseuse peut également être prescrite (si elle est endommagée par de fortes doses de médicaments de chimiothérapie).

Traitement symptomatique de la lymphogranulomatose

En fonction des manifestations de la maladie, le médecin peut vous prescrire un traitement symptomatique supplémentaire:

• Transfusions sanguines - la procédure est nécessaire pour une diminution prononcée des principaux indicateurs: plaquettes, leucocytes et globules rouges.

• Transfusion de masse de plaquettes et de médicaments hémostatiques en cas de saignement grave

• transfusion de globules rouges avec anémie sévère

• Préparations pour protéger un corps affaibli contre les infections. L'utilisation de cytostatiques entraîne une diminution importante de l'immunité et le corps devient sans défense, même contre les infections les plus simples. C'est pourquoi, à des fins prophylactiques et thérapeutiques, des agents antifongiques, antiviraux et antibactériens sont prescrits aux patients. Il est également recommandé de réduire les contacts avec d’autres personnes, sources possibles d’infection. Dans les cas graves d'immunité réduite, le traitement est effectué dans les services stériles de centres spécialisés dans le traitement du cancer.

• Traitement de désintoxication pour nettoyer le corps des produits de décomposition des grosses tumeurs

Prévention de la maladie de Hodgkin

La prévention spécifique du lymphome malin n'existe pas. Il est recommandé de minimiser le contact avec des produits chimiques potentiellement dangereux et des sources de rayonnement sur le lieu de travail. En plus d'observer le régime de sommeil et de repos, respectez un régime alimentaire sain et renforcez le système immunitaire.

Pronostic pour la maladie de Hodgkin

Un diagnostic opportun et un traitement complexe permettent d'obtenir un bon résultat et une rémission stable chez 50% des patients, et le taux de survie atteint presque 90%.

Le pronostic dépend non seulement de la gravité de la maladie et de la pertinence du traitement, mais également de l'âge du patient, de son état de santé et de son sexe.

http://medportal.ru/enc/oncology/types/limfogranulematoz/

Chimiothérapie pour la lymphogranulomatose

Les méthodes modernes de traitement de la maladie de Hodgkin reposent sur le concept de maladie curable.

Pour le traitement sont utilisés:
1) radiothérapie;
2) chimiothérapie;
3) traitement combiné (chimiothérapie suivie d'une radiothérapie);
4) greffe de cellules souches hématopoïétiques.

La radiothérapie de la maladie de Hodgkin peut être utilisée comme:
a) la seule méthode de traitement (radiothérapie radicale);
b) une composante du traitement combiné;
c) moyens palliatifs.

La méthode de radiothérapie radicale a été développée dans les années 60 du XX siècle. Le principe de base de la méthode est l’irradiation de lésions primaires et de zones de métastases probables à une dose suffisante pour détruire les cellules tumorales. La dose totale dans ce cas est de 40 à 45 Gy par foyer et de 30 à 35 Gy par zone d'exposition prophylactique. Pour réduire l'effet toxique, l'irradiation fractionnée est utilisée par petites doses uniques 5 jours par semaine pendant 4-5 semaines.

Les principales options pour la radiothérapie radicale:
a) exposition multi-champs (séquentielle);
b) une irradiation à grand champ (mantiforme), dans laquelle la radiothérapie est réalisée simultanément sur toutes les zones (lésions au-dessus du diaphragme - ganglions cervicaux, supraclaviculaires et axillaires des deux côtés, ainsi que ganglions médiastinaux).

Les variantes privées du rayonnement mantiforme sont le rayonnement Y inversé (radiothérapie de la rate, des ganglions lymphatiques para-aortiques et inguinaux) et l'irradiation générale du tissu lymphoïde (radiothérapie de tous les groupes de ganglions lymphatiques situés au-dessus et au-dessous du diaphragme et de la rate).

La radiothérapie radicale a considérablement amélioré le pronostic de la maladie. Dans les années 1950-1950 du XXe siècle, les rémissions étaient pratiquement impossibles à atteindre et seulement 5% des patients vivaient plus de 5 ans. La radiothérapie radicale fournit un taux de survie sans rechute à 5 ans de 90% des patients au stade I et de 80% au stade II, et améliore considérablement les résultats du traitement aux stades très avancés de la maladie.

Peu de temps après l'introduction de la radiothérapie radicale dans la pratique, il a été constaté que:
1) le meilleur effet est obtenu aux stades I - II de la lymphogranulomatose; à un stade avancé, les résultats sont bien pires et la fréquence des effets secondaires est plus élevée;
2) la présence de symptômes B aggrave considérablement les résultats du traitement. À cet égard, la radiothérapie était la seule méthode de traitement des patients atteints de lymphogranulomatose aux stades IA et IIA et, pour les stades IB, IIB et IIIA, elle était associée à une chimiothérapie (traitement combiné).

Plus tard, il s'est avéré que les résultats de la radiothérapie aux stades IA et IIA de la maladie de Hodgkin s'aggravent avec:
1) lésions extranodales;
2) des dommages massifs aux ganglions lymphatiques;
3) lésion massive de la rate;
4) lésion d'au moins 3 zones de ganglions lymphatiques;
5) une augmentation de la VS d'au moins 50 mm / h. Si l'un de ces facteurs était présent, la radiothérapie était complétée par une chimiothérapie.

Chez les patients atteints de lymphogranulomatose de stade III et IVA, la chimiothérapie est actuellement plus couramment utilisée. Le traitement de chimioradiothérapie combiné à ces étapes est de moins en moins utilisé. Dans la lymphogranulomatose au stade IVB, la radiothérapie est utilisée comme moyen palliatif.

Les effets indésirables les plus fréquents de la radiothérapie sont les suivants: pneumonite aiguë, pneumopathies restrictives chroniques, péricardite et myocardite aiguës et chroniques, infarctus du myocarde (après radiothérapie dans la région du médiastin), hypothyroïdie et goitre nodulaire (après irradiation de la région cervico-supraclaviculaire). En outre, à long terme après la radiothérapie, des tumeurs secondaires malignes se développent de manière significativement plus fréquente: tumeurs solides (cancers du poumon, de l'estomac, de la thyroïde et de la thyroïde), leucémies aiguës myéloïdes, lymphomes non hodgkiniens. À cet égard, ces dernières années, la radiothérapie pour la lymphogranulomatose est de moins en moins utilisée, avec des doses focales totales (jusqu'à 30 Gy et moins) et une réduction de la quantité de rayonnement.

Chimiothérapie pour la lymphogranulomatose

La monochimiothérapie pour la lymphogranulomatose est rarement utilisée et uniquement à des fins palliatives (chez les patients âgés atteints de maladies concomitantes graves ou au stade terminal de la maladie, accompagnés d'une hypoplasie de la moelle osseuse).

La polychimiothérapie (PCT) est à la base du traitement de la grande majorité des patients atteints de la maladie de Hodgkin (90 à 95%). Le premier programme de chimiothérapie (MORR) a été introduit dans la pratique en 1964 et a conduit à une amélioration significative du pronostic des patients aux stades avancés de la maladie de Hodgkin. Le schéma MORP et ses modifications (MVPP, COPP, CVPP, ChlVPP) sont utilisés à présent, mais le programme ABVD est plus souvent utilisé (dans la plupart des pays, il s'agit du standard pour la polychimiothérapie du lymphome granulomatose), ainsi que des schémas thérapeutiques comprenant un grand nombre de médicaments destinés à prévenir la chimiorésistance croisée - alternance le système MORR (COPP) / ABVD et le programme hybride MORR (COPP) / ABV.

L'objectif de la polychimiothérapie à n'importe quel stade de la maladie de Hodgkin est d'obtenir une rémission complète. Pour ce faire, dans la plupart des cas, passez au moins 6 cycles de chimiothérapie, dont 2 - pour consolider la rémission. Si la rémission n'est obtenue qu'après le 6ème traitement, deux autres traitements sont effectués selon le même programme.

Le traitement combiné des patients présentant des stades III - IV de la maladie de Hodgkin au cours des dernières années est devenu moins courant. La radiothérapie après chimiothérapie n’est utilisée que dans deux cas:
1) avec une lésion massive des ganglions lymphatiques (maladie volumineuse) avant le début du traitement;
2) en maintenant une tumeur résiduelle après polychimiothérapie.

Les principaux effets secondaires de la chimiothérapie:
1) toxicité hématologique (neutropénie, moins souvent - thrombocytopénie et anémie);
2) symptômes dyspeptiques (nausées et vomissements);
3) neuropathie sensorielle (moins motrice) (vincristine);
4) fibrose pulmonaire (bléomycine);
5) cardiotoxicité (doxorubicine);
6) stérilité.

http://meduniver.com/Medical/gematologia/lechenie_limfogranulematoza.html

Chimiothérapie du lymphome de Hodgkin

Le lymphome de Hodgkin (le nom a été introduit par l'OMS en 2001, des noms obsolètes: maladie de Hodgkin, maladie de Hodgkin) est une maladie tumorale dans laquelle le système lymphatique est principalement affecté.

La maladie a été décrite pour la première fois par Thomas Hodgkin en 1832.

L'incidence du lymphome de Hodgkin en Russie est de 2,3 cas pour 100 000 habitants.

Les personnes de tout âge souffrent d'un lymphome de Hodgkin, les hommes tombent plus souvent malades, mais il y a plus de femmes que de jeunes patients. L'incidence maximale se produit entre 20 et 35 ans.

Le second pic susmentionné à l’âge de 50 ans après l’introduction de la méthode diagnostique d’immunophénotypage a cessé d’être déterminé - chez la majorité des patients de ce groupe d’âge, d’autres variantes de lymphomes à grandes cellules sont détectées.

Malgré le fait que de rares cas de lymphome de Hodgkin dans une famille soient décrits, seul un jumeau monozygote du patient présente un risque très élevé et ce, seulement à un jeune âge. Cela suggère que seuls les cas isolés de lymphome de Hodgkin familial peuvent être génétiquement déterminés.

Il existe une relation entre l'infection par le virus d'Epstein-Barr et l'incidence du lymphome de Hodgkin. Une réaction séropositive au virus d'Epstein-Barr est significativement plus fréquente chez les patients porteurs d'une variante de la maladie à cellules mixtes (50-70%) et moins fréquemment dans la sclérose nodulaire (10-42%).

Le substrat tumoral du lymphome de Hodgkin est une cellule de Berezovsky-Reed-Sternberg géante (synonyme: cellule de Berezovsky-Sternberg ou cellule de Sternberg-Reed). Les cellules de Berezovsky-Reed-Sternberg sont un clone malin de cellules lymphoïdes provenant du centre (germinal) central des follicules du ganglion lymphatique dans 95% des cas, c'est-à-dire avoir une nature B-cell. Dans 5% des cas, il s'agit de cellules T.

Le diagnostic de lymphome de Hodgkin est établi exclusivement histologiquement par un ganglion lymphatique à biopsie et n'est considéré comme prouvé que si des cellules multicœurs spécifiques de Berezovsky-Reed-Sternberg ont été trouvées lors d'un examen histologique. Dans les cas difficiles, l'immunophénotypage est nécessaire. L'examen cytologique est une procédure de diagnostic nécessaire et très précieuse, mais le choix d'un programme de traitement ne suffit pas.

Classification du lymphome de Hodgkin

Selon les caractéristiques immunomorphologiques, quatre variantes histologiques du lymphome de Hodgkin classique ont été distinguées dans la classification 2001 de l’OMS:

1) riche en lymphocytes (5-6% des cas);
2) sclérose nodulaire (noueuse) (jusqu'à 60-80%). Selon la composition cellulaire des nodules (nodules), il existe deux sous-types: les cellules mixtes (type I) et la déplétion lymphoïde (type I). Les patients dont la composition cellulaire de type II est composée des nodules ont la plus mauvaise évolution de la maladie, ils sont plus susceptibles d’avoir des stades généralisés et des taux de survie plus courts;
3) cellule mixte (jusqu'à 15-20%);
4) déplétion ou suppression lymphoïde selon le type de fibrose diffuse (ou type dit réticulaire) - jusqu'à 10%.

Tous les variants du lymphome hodgkinien classique ont le même phénotype immunologique: CD 15+, CD30 +, CD20 +/-, CD45-, c.-à-d. Les antigènes CD15 et CD30 sont exprimés à la surface de la cellule tumorale, un petit nombre de cellules avec l'expression de CD20 sont absentes ou présentes et aucune cellule ne porte le marqueur CD45 à sa surface.

Séparément, un petit groupe de patients présentant une caractéristique morphologique similaire au lymphome de Hodgkin classique, mais une immunologie différente, a été sélectionné. Les marqueurs CD15 et CD30 caractéristiques du lymphome de Hodgkin classique sont absents, mais les antigènes CD20 +, CD45 +, CD79A + et ЕМА + sont exprimés à la surface des grosses cellules L et H (lymphocytes et histiocytes) à noyaux vésiculaires à lobes multiples.

Cette forme de la maladie est appelée prédominance lymphoïde nodulaire du lymphome de Hodgkin. Le déroulement de cette variante est indolent et aux stades localisés ne progresse pas longtemps et ne nécessite pas de traitement. Récemment, la question de l'inclusion de cette maladie dans le groupe des lymphomes de Nejodkins (LNH) a été discutée. Le traitement de cette variante est effectué selon les mêmes indications et programmes que le lymphome de Hodgkin classique.

Le lymphome de Hodgkin s'accompagne d'une inhibition de l'immunité des lymphocytes T, ce qui entraîne une incidence élevée d'infections herpétiques (le zona se développe chez 16% des patients), avec tendance à développer des formes nécrotiques et à se généraliser.

Classification clinique internationale

La classification clinique internationale identifie quatre stades du lymphome de Hodgkin:

Stade I - dommages à une zone ou structure lymphatique (1), ainsi qu'à des dommages localisés à un organe ou tissu extralymphatique au sein d'un segment avec ou sans ganglions lymphatiques régionaux (IE).

Stade II - lésion d'au moins deux zones lymphatiques d'un côté du diaphragme (par exemple, le médiastin est une zone alors que les racines des poumons sont des zones indépendantes) ou lésion d'un organe ou tissu extra-lymphatique dans un segment avec lésion des ganglions lymphatiques régionaux et lésion d'autres zones lymphatiques du même côté du diaphragme (PAS).

Pour la phase II, il est nécessaire d'indiquer le nombre de zones lymphatiques touchées, par exemple, 114 (voir la section sur les groupes pronostiques pour connaître la différence entre les concepts de «zone affectée» et de «zone affectée»).

Stade III - lésion des ganglions lymphatiques ou des structures des deux côtés du diaphragme, pouvant être combinée à une lésion localisée d'un organe ou tissu extra-lymphatique (IIIE), à une lésion de la rate (IIIS) ou à une lésion des deux (IIIE + S). Il existe une lésion des ganglions lymphatiques abdominaux supérieurs (porte du foie, de la rate, de la maladie cœliaque) - III1 et une lésion abdominale inférieure (para-aortique, mésentérique) - III2.

Stade IV - lésion disséminée (multifocale) d'un ou de plusieurs organes extra-lymphatiques, avec ou sans lésion des ganglions lymphatiques, ou lésion isolée de l'organe extra-lymphatique avec lésion de ganglions lymphatiques distants (non régionaux). Les dommages au foie et à la moelle osseuse sont toujours de stade IV.

Lors de l'établissement du stade, il est également nécessaire d'indiquer la présence ou l'absence de symptômes d'intoxication, notamment des sueurs abondantes nocturnes, une augmentation de la température supérieure à 38 ° C pendant au moins 3 jours consécutifs sans signes d'inflammation, une perte de poids de 10% au cours des 6 derniers mois. Prurit prurit est exclu des symptômes d'intoxication.

La présence d'au moins un des symptômes d'intoxication est indiquée par le symbole B (par exemple, stade IIB) et leur absence par le symbole A.

Outre le stade et les symptômes de l’intoxication, un groupe de facteurs pronostiques, appelés facteurs de risque, qui déterminent plus ou moins le pronostic de la maladie, est actuellement utilisé pour choisir la tactique thérapeutique et son volume chez les patients atteints de lymphome de Hodgkin.

Ceux-ci incluent:

1) lésions massives des ganglions lymphatiques du médiastin (indice thoracique médiastinal> 0,33, MTI - rapport entre la plus grande taille de l'ombre médiale dans son emplacement le plus large et le plus grand diamètre de la poitrine sur une radiographie directe);

2) dommages à 3 zones ganglionnaires ou plus;

3) accélération de la vitesse de sédimentation érythrocytaire (ESR)> 30 mm / h au stade B et ESR> 50 mm / h au stade A;

4) dommages extranodaux dans les limites indiquées par le symbole E.

Les rechutes avec le lymphome de Hodgkin sont divisées en trois phases: précoces (apparues entre 3 et 12 mois après la fin du traitement) et tardives (survenues plus de 12 mois après la fin du traitement). La reprise de la croissance tumorale dans les zones d'origine ou l'émergence de nouveaux foyers tumoraux dans les 3 mois. après la fin du traitement, on considère que la progression de la maladie est la même dans les cas où aucune manifestation tumorale de la maladie n'a été détectée pendant le traitement ou immédiatement après son arrêt. Cette séparation est d’une grande importance lors du choix de l’intensité du traitement en cas de rechute.

Pour sélectionner une quantité suffisante de traitement, le plan d'examen obligatoire comprend:

1) Ponction et biopsie subséquente des ganglions lymphatiques (dans les cas difficiles avec immunophénotypage). Pour un diagnostic adéquat, le ganglion lymphatique doit être pris dans son ensemble, car pour une conclusion qualitative, le morphologue doit voir la structure de tout le ganglion lymphatique;

2) numération globulaire complète avec la formule, les plaquettes et la VS;

3) analyse sanguine biochimique avec l'étude du taux de protéine et de phosphatase alcaline (phosphatase alcaline), la détermination de l'état fonctionnel du foie et des reins;

4) radiographie des poumons, toujours en projection frontale et latérale;

5) tomodensitométrie (CT) avec contraste thoracique avec inclusion des zones cervico-supraclaviculaire et axillaire, ainsi que de la cavité abdominale et du petit bassin. S'il est impossible de réaliser un scanner complet, il est absolument nécessaire d'étudier le thorax en l'absence de modifications sur les radiographies standard, ainsi qu'avec une très grande taille des ganglions lymphatiques médiastinaux, afin d'exclure les ganglions lymphatiques élargis du médiastin dans le premier cas, invisibles lors de lésions normales des rayons X et du tissu pulmonaire. péricarde - dans le second;

6) échographie (US) de tous les groupes de ganglions lymphatiques périphériques, intra-abdominaux et rétropéritonéaux, du foie et de la rate, de la glande thyroïde avec de gros ganglions lymphatiques du cou;

7) biopsie de l'iléon par la tréphine pour exclure les lésions de la moelle osseuse chez les patients présentant des stades I-IIB localisés, aux stades III-IV, ainsi que chez les patients présentant une atteinte des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux à n'importe quel stade de la maladie;

8) scintigraphie osseuse et, le cas échéant, radiographie osseuse.

Au cours de la dernière décennie, le scanner des zones cervicales-supraclaviculaires, axillaires, thoracique, abdominale, du petit bassin et des membranes inguinales est devenu obligatoire pour tous les patients lors de l’établissement du stade de la maladie et de la confirmation de la rémission, en particulier complète. Étant donné que la quantité de radiothérapie est déterminée avant le début du traitement, la mise en œuvre minutieuse de la portée spécifiée de l'examen détermine en grande partie le succès du programme thérapeutique.

En 2007, le groupe de travail international sous la direction de B.D. Cheson a formulé de nouveaux critères d'efficacité pour le lymphome de Hodgkin, sur la base de l'évaluation des données de tomodensitométrie et de la tomographie à émission de positrons (TEP). Selon ces critères, une rémission complète peut être établie, quelle que soit la taille de la tumeur résiduelle détectée par CT, si elle est postérieure à 3 mois. après la fin du traitement, les résultats de la TEP, positifs avant le début du traitement, sont devenus négatifs.

Le lymphome de Hodgkin a été l'une des premières maladies oncologiques dans lesquelles la possibilité de guérir un grand groupe de patients a été mise en évidence.

Si au début des années 1940, seuls 5% des patients atteints de lymphome de Hodgkin avaient 5 ans, le taux de survie sans rechute après 20 ans était de 60%, alors qu'il atteignait 80 à 90% dans le groupe des patients présentant des stades localisés. Les programmes de dernière génération nous ont permis d’obtenir un taux de survie global à 10 ans de 80 à 90% pour tous les patients, quel que soit le stade de la maladie.

La méthode chirurgicale n'est pas utilisée dans le traitement du lymphome de Hodgkin, car elle n'améliore pas l'efficacité du traitement lors de l'utilisation de programmes modernes de traitement combiné par chimioradiothérapie. La laparotomie diagnostique avec splénectomie et biopsie des ganglions lymphatiques intra-abdominaux et du foie a maintenant complètement perdu de son importance en raison de l'utilisation répandue de l'échographie et du scanner.

La radiothérapie radicale a longtemps été la principale méthode de traitement du lymphome de Hodgkin de stade I-III. Jusqu'à récemment, cette méthode de traitement n'était utilisée avec succès par des cliniques individuelles que dans un très petit groupe de patients présentant des stades localisés et un pronostic très favorable.

Ce sont des patients du stade IA-IIA, principalement des femmes de moins de 40 ans, sans facteurs de risque (voir ci-dessus). Une rémission complète avec l'utilisation de la radiothérapie radicale est obtenue chez 93 à 95% de ces patients, un cycle sans rechute de 5 ans - dans 80 à 82% des cas et une survie globale à 15 ans - dans 93 à 98%. Cependant, ces dernières années, des études randomisées avec un suivi à long terme ont montré l'intérêt du traitement d'association dans ce groupe de patients.

Chimiothérapie associée à une radiothérapie

Actuellement, le traitement principal du lymphome de Hodgkin est la XT, qui est associée à la radiothérapie chez la plupart des patients.

La monochimiothérapie est utilisée extrêmement rarement et exclusivement en tant que thérapie palliative chez les patients âgés affaiblis ou chez de nombreux patients traités avec une hypoplasie de la moelle osseuse. En mode mono, n'importe quel agent antitumoral efficace dans le lymphome de Hodgkin peut être utilisé, mais le plus couramment utilisé: vinblastine 6 mg / m2 par semaine, puis allongement des intervalles à 2-3 semaines. après la 3ème ou 4ème injection; natulan 100 mg par jour en cours d'administration avec une dose totale de 6-8 g; chlorambucil 10 mg 5 jours par semaine avec une dose totale de 400-500 mg.

L’efficacité de la monochimiothérapie est faible - 15 à 30% des rémissions complètes à court terme chez les patients primitifs, mais elle fournit souvent un état de santé satisfaisant assez long et freine la progression du lymphome de Hodgkin chez les patients pour lesquels la thérapie moderne est impossible.

À la fin du siècle dernier, plusieurs études ont montré que le programme ABVD présentait l'avantage du programme MORR et de ses analogues sur les résultats à long terme du traitement et de la toxicité tardive (infertilité, leucémie myéloïde). Lors du V Symposium international sur le lymphome de Hodgkin, tenu en septembre 2001 à Cologne, le schéma ABVD a été reconnu comme le «standard de référence» pour les patients primitifs présentant un pronostic favorable et intermédiaire - patients présentant un stade IH localisé et une petite masse tumorale.

Traitement de première intention par ABVD

Adriamycine (doxorubicine) - 25 mg / m2 pendant les 1er et 14e jours.
Bléomycine - 10 mg / m2 dans / dans les 1er et 14ème jours.
Vinblastine - 6 mg / m2 dans / les 1er et 14e jours.
DTIK (imidazole-carboxamide, dacarbazine, détaché) - 375 mg / m2 i / v les 1er et 14e jours.

L'intervalle entre les cycles 2 semaines.

Lors de l'utilisation de la polychimiothérapie cyclique seule (PCT) chez des patients présentant un stade quelconque du lymphome de Hodgkin, le traitement doit être poursuivi jusqu'à atteindre une rémission complète, après quoi au moins deux cycles de consolidation (consolidation) doivent être réalisés. La rémission complète chez les patients présentant un pronostic favorable et intermédiaire après 3 cycles de PCT n'est pas atteinte dans 50% des cas au maximum, et chez les patients présentant des stades communs de la maladie, cette ligne est surmontée après 6 cycles de polychimiothérapie; le minimum du programme de traitement total est donc d'au moins 6 cycles, mais peut atteindre 12 cycles.

Lors de l'utilisation exclusive du PCT, des rémissions complètes sont induites chez 70 à 85% des patients et un taux de survie sans récidive de 20 ans est de 60%. Cependant, 40% des patients ont des rechutes. Contrairement à la radiothérapie, où les rechutes se produisent plus fréquemment dans les nouvelles zones, après le PCT, les rechutes sont plus souvent observées dans les zones de lésion d'origine.

La combinaison de la radiothérapie dans un programme de traitement de polychimiothérapie a non seulement amélioré la survie globale des patients atteints de lymphome de Hodgkin, mais a également réduit le nombre de rechutes de 3 à 4 fois (jusqu'à 10-12%).

Au cours des deux dernières décennies, le traitement de chimioradiation combiné est devenu la méthode de choix pour la grande majorité des patients atteints de lymphome de Hodgkin. Le principe de base du traitement était la thèse suivante: "La quantité de traitement correspond au volume de la lésion."

La répartition des facteurs de risque en plus du stade et des symptômes d'intoxication a divisé les patients atteints de lymphome de Hodgkin en trois grands groupes: les patients en phase précoce, comprenant deux groupes (avec pronostic favorable et défavorable) et un groupe de patients en phase commune (Tableau 10.5), ce stade et les symptômes d'intoxication, qui restent à la pointe du pronostic de la maladie et du choix des programmes de traitement, ont cessé d'être les seuls déterminants de la tactique thérapeutique.

Tableau 10.5. Groupes de pronostic pour le choix du traitement du lymphome de Hodgkin

Note: FR - facteurs de risque; LC - collecteurs lymphatiques. * ESR> 30 mm / h à l'étape B et ESR> 50 mm / h à l'étape A ** Pour une explication du concept de "surface", voir le texte.

En raison du fait que différents chercheurs ont interprété de manière ambiguë le concept de "lésion de trois zones lymphatiques ou plus", lors du V Symposium international sur le lymphome de Hodgkin tenu en septembre 2001, il a été précisé que le terme "zone" (zone) désignait les zones anatomiques stade de la maladie conformément à la classification d'Ann-Arbor. Les zones forment des champs pour la radiothérapie.

Le terme "zone" (zone) - concept plus large, la zone comprend une ou plusieurs zones:

• ganglions lymphatiques cervicaux droits + supra / sous-claviers droits;
• ganglions lymphatiques cervicaux + supra / sous-claviers gauches gauches;
• ganglions lymphatiques de la racine droite / gauche + médiastinaux;
• ganglions axillaires droits;
• ganglions axillaires gauches;
• ganglions lymphatiques abdominaux supérieurs (porte du foie, porte de la rate, coeliaque);
• ganglions lymphatiques abdominaux inférieurs (paraaortiques et mésentériques);
• ganglions lymphatiques iléaux droits;
• ganglions lymphatiques iliaques gauches;
• ganglions inguinaux + fémoraux droits;
• ganglions inguinaux + fémoraux gauches.

Pour le traitement des patients présentant des stades I et II sans facteurs de risque (groupe de patients présentant un stade précoce et un pronostic favorable), un programme de traitement abrégé est utilisé, qui inclut 2-4 cycles de PCT selon le schéma ABVD +, n'irradiant que les zones de la lésion initiale à une dose ne dépassant pas 30-36 Gr.

La réduction du nombre de cycles PCT à 2 dépend de la capacité de procéder à un examen complet avant le début du traitement, y compris un scanner présentant un contraste de l'angle de la mandibule à la mi-cuisse. Ce programme de traitement vous permet d’obtenir 98% des rémissions complètes, le cycle de 6 ans sans rechute est de 94%, le taux de survie global à 6 ans atteint 98 à 100%.

Pour les patients avec des stades précoces et un mauvais pronostic, une plus grande quantité de traitement est nécessaire. Le programme le plus courant est une combinaison de 4 à 6 cycles de polychimiothérapie selon le schéma ABVD +, irradiant les zones de la lésion initiale à une dose ne dépassant pas 30 à 36 Gy. La réduction du nombre de cycles PCT à 4, ainsi que dans le groupe pronostique favorable, dépend de la possibilité de procéder à un examen complet avant le début du traitement, comprenant un tomodensitogramme avec contraste de l'angle de la mandibule à la mi-cuisse.

Un tel programme de traitement vous permet d'obtenir entre 93 et ​​98% de rémissions complètes avec une survie de 6 ans à 79-90%, sans échec du traitement. Au cours de la dernière décennie, l'irradiation de tous les collecteurs lymphatiques au-dessus du diaphragme et de la rate chez ces patients n'a pas été utilisée, car, selon de grandes études randomisées (et des données du CRRC), les résultats immédiats et à long terme de ces programmes ne diffèrent pas de ceux du traitement avec des programmes avec irradiation seulement. lésion d'origine.

Comme dans le groupe précédent, l'utilisation de programmes présentant une exposition réduite nécessite le respect obligatoire et scrupuleux du champ d'application susmentionné dans une clinique équipée d'un équipement de diagnostic moderne, notamment d'un scanner. Cette quantité d’examen est nécessaire pour clarifier la portée de la radiothérapie prévue.

Traitement des patients présentant des stades courants de lymphome de Hodgkin

Depuis le milieu des années 1960, lorsque la polychimiothérapie a été proposée pour la première fois dans le cadre du programme MORR, et jusqu'au début des années 1990, aucun traitement significatif n’a été enregistré dans le traitement de ce groupe de patients. Lors de l'utilisation de schémas PCT standard de première ligne de type MORR ou ABVD et de leurs combinaisons, la rémission est atteinte dans 60 à 80% des cas, mais le taux de survie à 5 ou 7 ans ne dépasse pas 70%.

Au milieu des années 90, un autre principe a été proposé pour intensifier le traitement des patients atteints de lymphome de Hodgkin à stades communs: pour les programmes de première ligne, réduire l'intervalle entre les cycles de PCT ou augmenter les doses uniques et les doses d'échange de médicaments de base avec irradiation ultérieure de zones de lésions massives à des doses réduites à 30 Gy ou plus. masses tumorales résiduelles.

L'introduction du facteur de stimulation des colonies (CSF) dans la pratique clinique a créé des opportunités favorables pour de tels programmes. Actuellement, le programme de première ligne BEACORR proposé par le groupe allemand du lymphome de Hodgkin (GSHG) est utilisé principalement chez les patients présentant des stades communs. Trois variantes de ce programme ont été proposées: BEASORR-basic, BEASORR-escalated et BEASORR-14.

BEASORR-base (pour la version augmentée de la dose de médicaments indiquée entre parenthèses)

Cyclophosphamide - 650 mg / m2 (1250) le premier jour.
Doxorubicine - 25 mg / m2 (35) dans / le premier jour.
Etoposide - 100 mg / m2 (200) dans / dans le 1-3ème jour.
Procarbazine - 100 mg / m2 par voie orale du 1er au 7e jour (le remplacement par 375 mg / m2 de dacarbazine par voie intraveineuse est possible le 1er jour).
Prednisolone - 40 mg / m2 par voie orale du 1 au 14e jour.
Vincristine - 1,4 mg / m2 IV le 8e jour.
Bléomycine - 10 mg / m2 IV le 8e jour.

Pour le programme progressif BEACORR, l'utilisation prévue du LCR en doses standard à partir du 10e jour jusqu'au rétablissement du nombre de leucocytes à 3 000 est nécessaire.Un cycle se répète tous les 21 jours.

Le programme BEASORR-base nécessite rarement le soutien du CSF. Dans le programme BEACORR-14, les mêmes doses de médicaments de chimiothérapie sont utilisées que dans la base BEACORR, mais les 9 à 13e jours du LCR sont administrés à des doses standard, grâce à quoi le cycle reprend le 15e jour.

Il existe 8 cycles de XT puis de radiothérapie à une dose de 36 à 40 Gy pour les ganglions lymphatiques résiduels et / ou les zones de masses tumorales initialement importantes.

La fréquence des rémissions complètes dans tous ces programmes dépassait 90%, la survie à 10 ans sans échec du traitement, selon une étude randomisée du GSHG, atteignait 70% avec BEACORR-baseline et 82% avec BEACORR-progressif et une survie globale à 10 ans était de 80 et 86% respectivement.

Cependant, le programme BEACORP a augmenté la toxicité et un tiers des patients n’ont pas reçu la totalité du traitement. L’efficacité du programme BEASORR-14 s’est avérée similaire à celle de BEASORR avec une toxicité comparable à celle de BEASORR-base. De plus, le programme BEASORR-14 présente un avantage supplémentaire: il dure 6 semaines. programmes plus courts BEASORR-basic et BEASORR-escalated. Récemment, la préférence a été donnée au programme BEASORR-14.

L'utilisation de programmes de traitement intensif modernes chez les patients atteints de lymphome de Hodgkin a éliminé la nécessité d'un traitement de soutien sous n'importe quelle forme.

Lors de l'utilisation de programmes de traitement modernes, 10 à 15% des patients subissent des rechutes, en fonction du stade initial de la maladie et des signes pronostiques. Sur le nombre total de rechutes, la moitié survient au cours de la première année après la fin du traitement (rechutes précoces), et 20 à 25% supplémentaires - la deuxième année, les rechutes restantes se produisent plus tard, sans aucune tendance.

Les rechutes du lymphome de Hodgkin, apparues après une radiothérapie radicale, et les rechutes tardives, apparues après de nombreuses années de rémission, sont les plus faciles à traiter à nouveau. La fréquence des rémissions complètes récurrentes lors des rechutes apparues après la radiothérapie radicale est de 90% avec n'importe quel schéma thérapeutique de première intention en polychimiothérapie, ce qui donne un taux de survie à long terme sans rechute de 60 à 70%.

La fréquence des rémissions complètes répétées dans le groupe de patients avec des rechutes tardives atteint 75%, et le cycle de 10 ans sans récidive dans le groupe avec répétition, la rémission complète est de 45%, mais la survie globale à long terme est presque deux fois inférieure en raison de la leucémie myéloïde secondaire, d'autres tumeurs et d'autres complications, associé à un nouveau traitement.

Les patients atteints de lymphome de Hodgkin et de rechutes après une PCT ou un traitement combiné en fonction du moment de la survenue de la rechute, de la nature de son évolution et de la réponse à un traitement répété sont divisés en trois groupes:

1) patients présentant une progression de la maladie et n'ayant pas atteint une rémission complète après le premier programme de traitement, ou avec une rémission complète de moins de 3 mois. après la fin du traitement;
2) patients chez qui une rémission complète a persisté pendant plus de 3 mois, mais moins d'un an;
3) patients dont la rémission complète a duré plus d'un an.

La survie médiane après une rechute est respectivement de 1,3, 2,6 et 4,3 ans dans ces groupes. Lorsque vous utilisez XT première ligne, incl. Le programme BEACORR après le programme ABVD, des rémissions complètes répétées ne sont obtenues que chez 10 à 15% des patients des deux premiers groupes et chez 50 à 85% des patients si la première rémission a duré plus d'un an. Seuls 11% des patients et 24% des patients présentant une rémission d'une durée supérieure à un an peuvent survivre après 20 ans après un nouveau traitement dans un groupe de patients présentant une première rémission d'une durée inférieure à un an.

L'utilisation de schémas thérapeutiques de seconde intention permet d'augmenter la fréquence des rémissions complètes chez les patients présentant une rechute précoce du lymphome de Hodgkin jusqu'à 25–40% (CEP, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM, etc.), mais une évolution de 3 ans sans rechute n'est observée 30% des patients. Au cours des 30 dernières années, de nombreux régimes de deuxième ligne ont été proposés, mais leur efficacité reste au même niveau.

Au cours des deux dernières décennies, la thérapie XT à forte dose a été de plus en plus utilisée pour traiter ce groupe de patients sous la protection d'une greffe de moelle osseuse autologue et / ou de cellules progénitrices autologues de sang de sang périphérique. Les indications principales de la XT à forte dose sont les premières et les deuxièmes rechutes. L'utilisation de cette méthode de traitement chez les patients présentant une résistance primaire et les patients lors de la troisième et des rechutes ultérieures a moins de succès.

Le traitement comprend deux étapes. Au premier stade, un traitement d'induction est effectué avec 2-4 cycles de PCT selon l'un des schémas de deuxième intention. Ces dernières années, des schémas de deuxième ligne ICE, IGEV, DHAP, ASHAP et Dexa-BEAM ont été proposés à cet effet (voir ci-dessous). Après avoir atteint une rémission complète ou partielle d'au moins 4 semaines. la mobilisation des cellules précurseurs sanguines du LCR est réalisée, la collecte des cellules précurseurs sanguines à partir de l'exsudation du sang périphérique et / ou de la moelle osseuse, puis une étape à forte dose.

Les schémas posologiques à haute dose les plus courants sont les schémas BEAM et CBV.

Carmustine (BCNU) - 300 mg / m2 le premier jour.
Etoposide - 100-200 mg / m2 entre le deuxième et le cinquième jour.
Cytarabine (Cytosar) - 200-400 mg / m2 entre le deuxième et le cinquième jour.
Melphalan - 140 mg / m2 le 6ème jour.

Les cellules progénitrices hématopoïétiques du sang périphérique et / ou la greffe autologue sont renvoyées au jour 7.

Cyclophosphamide - 1,5 g / m2 en 1 à 4 jours.
Etoposide - 100-150 mg / m2 toutes les 12 heures le 1 er jour, 6 injections.
Carmustine (BCNU) - 300 mg / m2 le premier jour.

Le retour des cellules hématopoïétiques du sang périphérique et / ou une greffe autologue est effectué le 5ème jour.

Contre-indications de la X élevée: pas de rémission complète ou partielle persistante (moins de 4 à 6 semaines), statut ECOG> 2 points, réduction du débit cardiaque à 60% ou moins, présence d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle, d'infection non contrôlée.

La thérapie d'induction selon n'importe quel schéma posologique de seconde intention est réalisée dans les départements de chimiothérapie ou d'hématologie conventionnels, mais l'étape des doses élevées ne peut être effectuée que dans des départements spécialisés disposant du personnel médical dûment formé et du matériel approprié.

Ces programmes de traitement ont porté le nombre de rémissions complètes à 60-80%, la survie sans rechute à 3 ans à 40-60%, mais les différences de survie globale à 5 ans sont moins significatives, car Après l'échec du traitement avec les programmes de deuxième ligne, de nombreux patients reçoivent une TS à forte dose lors de la seconde rechute ou des rechutes suivantes.

Les schémas thérapeutiques de deuxième intention suivants sont principalement utilisés pour induire une rémission avant une X élevée.

Ifosfamide - 2000 mg / m2 dans 400 ml d'une solution de chlorure de sodium à 0,9% / perfusion de 6 heures par jour pendant 1 à 4 jours.

Il est nécessaire de maintenir une urine alcaline (pH> 7,4), ce qui est généralement obtenu par l'introduction de 200 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4,2% avant le début de l'administration de l'ifosfamide. Pour protéger la muqueuse vésicale de l'exposition à l'ifosfamide, le mesna (Uromitexan) est utilisé à une dose totale de 100% de la dose cytostatique.

L'introduction du mesna est réalisée selon le schéma suivant: 50% de la dose quotidienne dans / au goutte-à-goutte à la vitesse habituelle parallèlement aux perfusions d'ifosfamide (peut être administré dans le même flacon avec l'ifosfamide). Après la fin des perfusions d’ifosfamide, il est recommandé d’administrer par voie intraveineuse du mesna à la dose de 25% de la dose d’ifosfamide au bout de 4 et 8 heures.

Gemcitabine (Gemzar) - 800 mg / m2 dans 400 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9% dans / au goutte à goutte pendant 30 minutes les 1er et 4e jours.
Vinorelbine (Navelbin) - 20 mg / m2 dans 100-150 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9% dans / au goutte à goutte pendant 6-8 minutes le premier jour.
Prednisolone - 100 mg / m2 par voie orale du 1er au 4e jour de traitement avec annulation progressive en 3-4 jours.
Répéter le cycle du 21 au 28e jour en comptant à partir du 1 er jour du cycle précédent.

Ifosfamide - 5000 mg / m2 IV Perfusion de 12 heures le jour 2 et le mesna (voir schéma IGEV). Carboplatine - ASC 5 (pas plus de 800 mg) dans / au goutte à goutte le deuxième jour.
Etoposide - 100 mg / m2 dans / dans le 1-3ème jour.

Répéter le cycle du 21 au 28e jour en comptant à partir du 1 er jour du cycle précédent.

ASHAP

Doxorubicine - 10 mg / m2 IV par perfusion prolongée 1 à 4 jours.
Cisplatine - 25 mg / m2 IV par perfusion continue un à quatre jours (charge en eau conforme aux instructions pour l’administration du cisplatine).
Cytarabine - 1500 mg / m2 IV Perfusion continue de 2 heures le 5ème jour.
Méthylprednisolone - 500 mg / m2 IV perfusion de 15 minutes en 1 à 5 jours.

Répéter le cycle du 21 au 28e jour en comptant à partir du 1 er jour du cycle précédent.

Dexaméthasone - 40 mg / m2 p / v par jour du 1 er au 5 e jour.
Cytarabine - 2000 mg / m2 IV deux fois par jour le deuxième jour.
Cisplatine - 100 mg / m2 IV Perfusion continue de 24 heures le premier jour (charge en eau conforme aux instructions d'administration du cisplatine).

Répéter le cycle le 21-28e jour.

Dexa-beam

Dexaméthasone - 8 mg par voie orale 3 fois par jour au cours de la 1ère journée.
Carmustine (BCNU) - 60 mg / m2 IV le deuxième jour ou Lomustine (CCNU) - 80 mg / m2 IV le deuxième jour.
Melphalan - 20 mg / m2 IV le troisième jour.
Etoposide - 200 mg / m2 dans / dans le 4-7ème jour.
Cytarabine (Cytosar) - 100 mg / m2 IV toutes les 12 heures les 4-7e jours.
CSF - le 8-18ème jour.

Répéter le cycle le 28ème jour.

Notes:

1. 48 heures avant le début et toute la période du cycle de polychimiothérapie, il est recommandé de prendre l'allopurinol à raison de 600 mg par jour, le volume quotidien d'urine devant être suffisant et la réaction urinaire neutre ou légèrement alcaline. En cas d'insuffisance rénale, la dose d'allopurinol est ajustée en fonction du taux de créatinine.

2. L’une des méthodes de diurèse forcée pour maintenir la polyurie au-dessus de 2 000 ml / jour peut être une charge totale en eau de 2 000 à 3 000 ml / m2 (solution de Ringer, solution de glucose à 5%, solution de chlorure de sodium à 0,9%) avec des diurétiques administrés selon les indications. La charge totale en eau comprend toute la quantité de liquide bue et tout le liquide introduit par voie parentérale.

3. Au cours du cycle PCT, l'administration quotidienne d'antiémétiques (ondansétron, granisétron, etc.) est nécessaire.

4. Afin de protéger la muqueuse gastro-intestinale pendant la période de prednisolone, l'utilisation d'oméprazole (ou de pariet) à une dose de 20 mg / jour est recommandée.

5. Il est recommandé d'utiliser le G-CSF (Neupogen à la dose de 5 µg / kg ou ses analogues en doses adéquates) avec les indications standard: la leucopénie est inférieure à 1000 et la lymphopénie est inférieure à 300 ou la leucopénie du degré III, accompagnée de fièvre fébrile.

6. Il est recommandé de limiter sévèrement les jus, les boissons aux fruits, les fruits et légumes frais, ainsi que de prendre des médicaments, y compris de fortes doses d'acide ascorbique, et d'exclure les produits non traités à la chaleur. Mode de consommation - eau minérale faiblement alcaline.

Il est conseillé de commencer à boire de l’eau potable à raison de 2 000 à 3 000 ml / jour pendant 1 à 2 jours avant le début du traitement.

Dans le traitement des rechutes récurrentes, en fonction du moment de leur apparition et du traitement précédent, ils utilisent des schémas thérapeutiques de première et de deuxième intention. Cependant, chaque rechute ultérieure réduit les chances de survie à long terme du patient: moins de 10% des patients présentant une quatrième rechute du lymphome de Hodgkin franchissent un jalon sur 10 ans.

B-cave

Bléomycine - 5 mg / m2 par jour les 1, 28 et 35e jours.
Lomustine (CCNU) - 100 mg / m2 par voie orale le 1er jour.
Doxorubicine (Adriamycine) - 50 mg / m2 IV par jour.
Vinblastine - 6 mg / m2 IV le premier jour.

Répéter le cycle le 42ème jour.

ABDIC

Doxorubicine - 45 mg / m2 IV par jour.
Bléomycine - 5 mg / m2 p / v par jour les jours 1 à 5.
Dacarbazine - 200 mg / m2 p / v par jour du 1er au 5e jour.
Lomustine - 50 mg / m2 par voie orale le premier jour.
Etoposide - 40 mg / m2 avec / jour par jour en 1 à 5 jours.

Répéter le cycle le 28ème jour.

Étant donné que la majorité des patients présentant des rechutes multiples ont des difficultés à accéder aux veines périphériques, vous trouverez ci-dessous plusieurs schémas de traitement de deuxième intention par voie orale.

Schémas avec des médicaments de chimiothérapie orale SER (modification orale)

Prednisolone - 40 mg / m2 par jour par voie orale pendant 1-7 jours.
Etoposide - 100 mg / m2 à l'intérieur chaque jour dans le 1-3ème jour.
Lomustine (CCNU) - 80 mg / m2 par voie orale le premier jour.
Chlorambucil (Leikaran) - 20 mg / m2 par jour par voie orale en un à quatre jours.

Répéter le cycle le 28-35ème jour.

Lomustine - 80 mg / m2 par voie orale le premier jour.
Etoposide - 100 mg / m2 par voie orale les jours 1-3 et 21-23.
Méthotrexate - 30 mg / m2 par voie orale les jours 1.8, 21 et 28.

Répéter le cycle le 42ème jour.

Lomustine - 80 mg / m2 par voie orale le premier jour.
Melphalan (Alkeran) - 7,5 mg / m2 par jour par voie orale les jours 1 à 5.
Étoposide - 100 mg / m2 par voie orale tous les 6 à 10 jours.
Prednisolone - 100 mg / m2 à l'intérieur chaque jour dans un à dix jours.

Répéter le cycle le 42ème jour.

Il est possible d'utiliser d'autres schémas.

L'évolution du lymphome de Hodgkin chez les patients des groupes plus âgés a ses propres caractéristiques. Cela est dû à la possibilité d'appel tardif des patients, à un grand nombre d'étapes généralisées et à un volume d'enquête réduit. L'efficacité de la mono- et polychimiothérapie à doses réduites est faible, mais avec un examen adéquat et l'application de programmes de traitement modernes, ainsi que chez les patients de plus de 60 ans, on peut obtenir jusqu'à 70-80% de rémissions complètes, alors que chez les patients à stades localisés, la survie à 5 ans atteint 90 % Le traitement de ce groupe de patients nécessite une quantité significativement plus grande de traitement concomitant et d'attention d'un médecin.

La possibilité réelle de récupérer un grand nombre de jeunes patients posait un problème totalement nouveau aux médecins - la possibilité de grossesse et d'accouchement chez les femmes guéries du lymphome de Hodgkin - et donc la tâche de protéger les ovaires des effets néfastes des médicaments de chimiothérapie, principalement des médicaments alkylants. À cette fin, prescrit des médicaments hormonaux qui inhibent l'ovulation.

Des contraceptifs oraux à faible dose peuvent être prescrits chez les jeunes femmes de moins de 25 ans (régulon, novinet, marvelon, marcelon) et, chez les patientes âgées de plus de 25 ans, les agonistes de la LH-RH (goséréline, buséréline), que le gynécologue doit choisir, sont préférables. Les médicaments sont prescrits avant le début du XT et leur réception est effectuée en continu tout au long du traitement. L'annulation ultérieure est compatible avec le gynécologue.

Comme le montre l’expérience d’un certain nombre de cliniques nationales et étrangères, la grossesse et l’accouchement au cours de la période de rémission stable n’aggravent pas le pronostic de la maladie. Le taux de récidive du lymphome de Hodgkin chez les femmes ayant accouché en rémission complète n'est que de 14%, ce qui ne dépasse pas le nombre de récidives dans la population de patients atteints d'un lymphome de Hodgkin dans son ensemble.

Le nombre de rechutes est plus faible (seulement 9%) dans le groupe de patientes en rémission complète depuis plus de 3 ans, mais atteint 44% chez les femmes ayant accouché au cours des 3 premières années suivant la fin du traitement, ce qui correspond à la distribution de la fréquence des rechutes au même moment dans l'ensemble de la population de patients. avec le lymphome de Hodgkin.

De plus, dans les 3-5 premières années suivant la fin du traitement, les patients atteints de lymphome de Hodgkin entretiennent une fréquence élevée d'infections virales et bactériennes, associées à une lente récupération du système immunitaire et ayant une incidence défavorable sur le déroulement de la grossesse et la santé de l'enfant. Les femmes doivent donc être prévenues du caractère indésirable d’une grossesse dans les 3 à 5 premières années suivant la fin du traitement. La fréquence de la pathologie chez les enfants nés de mères atteintes d'un lymphome de Hodgkin et de son traitement n'est pas plus élevée que dans la population générale des femmes en bonne santé.

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