L'induction de leucémies secondaires avec l'utilisation de cytostatiques d'uréthane, de melphalan, d'azothioprine, de cyclophosphane (y compris en association avec un rayonnement) est connue depuis plus de 30 ans. La plupart des médicaments alkylants sont efficaces comme cytostatiques à n’importe quel stade du cycle cellulaire et sont également toxiques pour les cellules en prolifération et les cellules au repos.
Parmi les médicaments de cette série figurent l’embihine, la chlorbutine, le dopane, la sarkolizine, le melphalan, le myélobromol, le mielosan, les imifos, le CCNU, le BCNU et d’autres.Le risque excessif de leucémie induit par les médicaments alkylants est d’un ordre de grandeur supérieur au niveau spontané, avec 4 à 6% des patients traités avec à propos d'autres néoplasmes.
Le risque est plus élevé lors de l'utilisation de melphalan et de busulfan, ainsi qu'en association à la moutarde et au procarbazine ou à la vincristine et au procarbazine. Risque considérablement réduit pour les schémas thérapeutiques comprenant du cyclophosphamide. La combinaison de médicaments alkylants et de radiothérapie, utilisée récemment dans le traitement de la LH, s'est révélée la moins favorable.
Les leucémies secondaires peuvent avoir une similitude pathogénétique avec les radiations, étant donné que l'effet cytogénétique des cytostatiques, en particulier des agents alkylants, est similaire à celui des radiations. La distribution de la période de latence des leucémies secondaires est proche de log-normale, ainsi que pour les leucémies de rayonnement. Les cas rares sont cliniquement manifestés au cours de l'année, la fréquence maximale est de 4 à 6 ans après le traitement cytotoxique et la partie décroissante de la courbe s'étend sur 15 à 20 ans.
On observe la relation dose-effet de l’effet: un risque excessif de développer une leucémie secondaire est positivement corrélé à une dose cumulée d’agents alkylants. Il y a des signes d'affaiblissement de l'effet lors d'une exposition chronique: une interruption du traitement avec des agents alkylants pendant seulement un mois, suivie d'une irradiation, réduit considérablement le risque de leucémie secondaire. Comme pour les leucémies radiales, toutes les formes qui se manifestent par des leucémies secondaires se retrouvent parmi les maladies spontanées.
En ce qui concerne les radiations ionisantes et les agents alkylants, les groupes alternatifs de formes hémologiques hémoblastotiques induites ou non induites sont presque identiques.
Des leucémies myéloblastiques secondaires après transplantation de moelle osseuse autologue chez des patients atteints de LH ou de LNH sont enregistrées dans 9 à 18% des cas de transplantation réussie avec une manifestation clinique ultérieure (après 10 à 20 ans). Le traitement cytostatique antérieur de la MTC était un facteur important dans l'induction de la leucémie et non les procédures préparatoires à la MTC.
Le traitement antitumoral est la principale cause fixe de LMA secondaire chez l’enfant. Le rôle de la susceptibilité génétique à la maladie est discutable, car les cas de détection de LAM secondaire avec mutations congénitales dans TP53, Rb, WT-1 et d'autres gènes de suppression de tumeurs sont extrêmement rares. Le problème des leucémies secondaires dans trois études épidémiologiques parallèles menées selon une méthodologie unique aux États-Unis et au Canada a fait l’objet d’une évolution intéressante.
Dans la LAM secondaire, après chimiothérapie, l’enzyme ADN topoisomérase II (ADN T II) était inhibée. À cet égard, les épidémiologistes ont examiné l'hypothèse selon laquelle le début de l'OL chez un enfant dépendrait des effets sur la mère, pendant la grossesse, des additifs alimentaires et des médicaments inhibant cette enzyme. Un total de 771 mères, 303 patients avec NL de l'enfant et 460 enfants du groupe témoin ont été examinés. Aucune relation significative n'a été trouvée entre la consommation d'inhibiteurs de l'ADN-T II et la maladie ALL, cependant, pour la LMA, la relation était statistiquement significative et le risque relatif d'augmentation relative du risque relatif d'augmentation du nombre de groupes correspondant à la consommation d'inhibiteurs de l'ADN-T II.
Chez les enfants et les adultes, il existe deux formes de leucémie myéloblastique aiguë secondaire (LMA):
• Après traitement avec des agents alkylants AML, il apparaît généralement après 2 à 7 ans. La phase du syndrome myélodysplasique (MDS) précède souvent. La leucémie est peu différenciée et se caractérise par des anomalies chromosomiques: del (7), 7q-, del (5) ou 5q-. Le risque de maladie dépend directement de la dose du médicament, de l'âge du patient, de la radiothérapie supplémentaire et de la splénectomie;
• Après traitement avec des inhibiteurs de l'ADN-T II (épipodophyllotoxines, anthracyclines, bis-2,6-dioxypipérazine et autres agents intercalant l'ADN), la LMA survient lorsqu'elle est exposée pendant plusieurs mois ou années, généralement sans phase de pré-leucémie. Les anomalies chromosomiques comprennent principalement le gène MLL (ALL1) situé dans la région de llq23. Cette forme de LAM secondaire est plus sensible à la chimiothérapie d'induction que la précédente, mais dans ce cas, le succès est rarement atteint.
Une cytopénie persistante et au moins une lignée de cellules présentant des signes morphologiques ou cytogénétiques de MDS ou AML transitoires ont été développées chez 22 des 493 patients atteints de LNH traités avec une greffe de cellules souches autologues à l'Hôpital universitaire du Texas. Les facteurs de risque étaient la pré-utilisation de la fludarabine, du cyclophosphamide et de l'étoposide en tant que pinces de conditionnement.
Évaluation du risque de leucémie lié à la prise de médicaments n’ayant pas d’effet cytostatique. Une analyse de 376 cas de LNH et du groupe témoin correspondant a révélé une augmentation significative du risque pour les personnes prenant des antibiotiques: soit plus de 36 traitements ou plus de 366 jours (RR 2,66; IC 95%: 1,35-5,27). La raison du traitement était principalement les infections respiratoires et la pathologie dentaire.
La contribution spécifique de l'inflammation chronique et des antibiotiques n'est pas différenciée. Il y a eu des publications sur la possibilité de leucémie lymphoblastique aiguë secondaire chez les enfants après le traitement, y compris les hormones de croissance.
Parmi les 27 290 femmes ménopausées (Iowa, États-Unis), au cours des 7 années de suivi, 131 cas de LNH ont été détectés. Données analysées sur l'utilisation de l'aspirine et d'autres analgésiques non stéroïdiens, ainsi que sur la présence de polyarthrite rhumatoïde ou d'arthrose. Pour ceux ne prenant que de l'aspirine, le risque relatif de LNH était de 1,71 (IC 95%: 0,94–3,13), et seuls les autres analgésiques - 2,39 (95%: 1,18–4,83). Pour les personnes prenant les deux types de médicaments, le PR était de 1,97 (IC 95%: 1,06-3,68).
Cela indique que les autres analgésiques non stéroïdiens sont un facteur important. Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde a révélé un risque relatif de LNH de 1,75 (IC 95%: 1,09-2,79), alors que l’arthrose était de 1,06 (IC 95%: 0,67-1,68).
Une analyse multivariée a montré que d'autres analgésiques non stéroïdiens sont un facteur de risque de LNH, indépendamment des autres paramètres analysés.
http://meduniver.com/Medical/gematologia/lekarstvennie_leikozi.htmlLeucémie
La leucémie est un terme qui regroupe de nombreuses tumeurs du système hématopoïétique, provenant de cellules hématopoïétiques et affectant la moelle osseuse. La division des leucémies en 2 groupes principaux - aigu et chronique - est déterminée par la structure des cellules tumorales: les leucémies aiguës comprennent les leucémies, dont le substrat cellulaire est représenté par les blastes, et les leucémies chroniques sont celles où le plus gros des cellules tumorales sont différenciées et DOIVENT: principalement des éléments matures. La durée de la maladie ne détermine pas l'affectation d'une leucémie au groupe des aigus ou chroniques.
Étiologie, pathogenèse. La cause de la leucémie aiguë et de la leucémie myéloïde humaine chronique peut être une violation de la composition et de la structure de l'appareil chromosomique, à la fois hérité et acquis sous l'influence de certains facteurs mutagènes. L'un d'eux est le rayonnement ionisant. L'irradiation locale fractionnée des rayons X de la colonne vertébrale due à la spondylose à une dose totale de 2250 est heureuse d'augmenter le risque de développer une leucémie aiguë 150 fois.
La cause du développement de la leucémie est également l'action de mutagènes chimiques. Prouvé une augmentation de la leucémie aiguë chez les personnes exposées au benzène, ainsi que
chez les patients ayant reçu des immunosuppresseurs cytostatiques à long terme (imuran, cyclophosphamide, leucérane, sarcolysine, etc.); l'incidence de la leucémie aiguë parmi cette
nombre de patients augmente des centaines de fois. À ce jour, on a accumulé des preuves de leucémie myéloblastique aiguë et d'érythromyélose aiguë à l'arrière-plan.
chimiothérapie à long terme pour la leucémie lymphoïde chronique, la macroglobulinémie de Waldenström, le myélome et d'autres leucémies lymphatiques. Montré predras-
le rôle des défauts héréditaires dans les tissus myéloïdes et lymphatiques suggérant une leucémie. Des observations sur la transmission dominante et récessive de la leucémie lymphoïde chronique sont décrites, une faible incidence de cette leucémie est notée dans certains groupes ethniques et accrue dans d’autres. Le plus souvent, dans ces cas, ce n’est pas la leucémie elle-même qui est héritée, mais la variabilité accrue - l’instabilité chromosomique, qui prédispose les cellules mères myéloïdes et lymphatiques à la transformation leucémique.
L’utilisation de l’analyse chromosomique a permis d’établir que, pour toute leucémie, il existe une réinstallation dans le corps d’un clone de cellules tumorales de la leucémie - descendants
une cellule à l'origine mutée. L'instabilité du génotype des cellules malignes dans la leucémie provoque l'apparition du clone tumoral d'origine
Nouveaux clones, parmi lesquels, dans le processus d'activité vitale de l'organisme, ainsi que sous l'influence d'agents thérapeutiques, les clones les plus autonomes sont sélectionnés. Ce phénomène explique la progression de la leucémie, leur retrait du contrôle des cytostatiques.
Leucémie aiguë. Selon des critères morphologiques (cytochimiques), on distingue 10 formes principales de leucémie aiguë: lymphoblastique, myéloblastique, promyélocytaire,
myélomonoblastique, monoblastique, mégacaryoblastique, érythromyélose, plasmablastique. leucémie aiguë de bas grade non différenciable. Toutes les leucémies aiguës sont caractérisées par une faiblesse croissante "sans cause"; indisposition, parfois essoufflement, vertiges, causés par l'anémie. Une hypertrophie des ganglions lymphatiques, du foie et de la rate au stade élargi ne se produit pas dans toutes les formes de leucémie aiguë, mais peut se développer indépendamment de la forme de leucémie aiguë au stade terminal. La douleur des os lors du tapotement, dépendant de l'infiltration de tissus avec des cellules leucémiques, indique une augmentation du processus.
Le syndrome hémorragique n'est pas rare, principalement en raison d'une thrombocytopénie: saignements des muqueuses, éruptions pétéchiales sur la peau, en particulier le bas des jambes. Des infiltrats de souffle leucémiques peuvent apparaître dans les poumons, le myocarde et d'autres tissus et organes.
Le diagnostic de la leucémie aiguë est basé sur les données d'une étude cytologique du sang et de la moelle osseuse, qui détecte un nombre élevé de cellules problastes. Au début
leurs stades dans le sang peuvent ne pas être, souvent une cytopénie; Pour le diagnostic, une ponction de la moelle osseuse est nécessaire, ce qui, si nécessaire, peut être fait en ambulatoire. Dans la moelle osseuse, la teneur en blastes est élevée (plusieurs dizaines de pour cent) dans toutes les leucémies aiguës, à l'exception de la leucémie aiguë à faible pourcentage, pour laquelle le pourcentage de blastes dans le sang et la moelle osseuse peut être inférieur à 15-20; et dans la moelle osseuse avec cette forme; En règle générale, le pourcentage de blastes est inférieur à celui du sang.
La forme de la leucémie aiguë est établie par des méthodes histochimiques. La forme la plus courante de leucémie aiguë chez l'adulte est la leucémie myéloblastique et myélomonoblastique. Au début de la maladie sous ces formes, le foie et la rate sont généralement de taille normale, les ganglions lymphatiques ne sont pas hypertrophiés, cependant, la granulocytopénie profonde, l'anémie et la thrombocytopénie ne sont pas rares. Les cellules de souffle ont des noyaux structurés avec de la setiochromatine délicate, souvent plusieurs petits nucléols; Le cytoplasme des cellules à blastes contient une granularité azurophile ou corps Auer, qui réagit positivement à la peroxydase et aux lipides. En cas de leucémie myélomonoblastique, non seulement ces substances sont détectées dans le cytoplasme, mais également l’alpha naphtylestérase, caractéristique des éléments de la série monocytaire, qui est inhibée par le fluorure de sodium.
La leucémie lymphoblastique aiguë est plus fréquente chez les enfants. En règle générale, dès le début, il se produit une lymphadénopathie, une rate hypertrophiée, une ossalgie. Dans le sang au début
seule une anémie normochrome légère peut survenir. Les cellules blastes ont un noyau arrondi avec un réseau délicat de chromatine et 1 à 2 noyaux d'un cytoplasme granuleux étroit. Lors d’une réaction CHIC dans le cytoplasme, des masses de glycogène sont détectées. collier centré autour du noyau. Il convient de souligner. lorsqu’un programme de traitement (voir ci-dessous) est rétabli à 50
les enfants. Dans ce cas, le rétablissement correspond à une remise de 5 ans ou plus.
La leucémie promyélocytaire aiguë est assez rare et, jusqu'à récemment, était caractérisée par la rapidité de l'écoulement. Il se caractérise par des saignements sévères et une ipofibrinogénémie. Les ganglions lymphatiques, le foie et la rate ne sont généralement pas hypertrophiés. Dans l'hémogramme anémie, thrombocytopénie grave, dans la moelle osseuse, un pourcentage élevé de blastes atypiques. Les cellules de souffle de différentes tailles et formes ont un cytoplasme. densément rempli dans certaines cellules avec un gros grain violet-brun, situé sur le noyau, dans d'autres - avec un petit grain abondant azurophile; les veaux d'Auer ne sont pas rares. La granularité contient des mucopolysaccharides sulfatés acides.
Les noyaux de ces cellules leucémiques dans le sang ont souvent une forme bipétale et, le plus souvent, ils peuvent être difficiles à distinguer en raison de l'abondance de grains dans le cytoplasme. La cause immédiate du décès chez un patient atteint de leucémie promyélocytaire aiguë est le plus souvent une hémorragie cérébrale. La leucémie monoblastique aiguë est relativement rare. L’apparition typique de cette forme diffère peu de celle myéloblastique: un symptôme fréquent est une hyperplasie de la membrane muqueuse des gencives due à une prolifération leucémique. Dans le sang, les germes de granulocytes peuvent être relativement préservés, beaucoup mûrissant à un degré plus ou moins grand de monocytes malformés. Les cellules blastes ont un noyau structurel en forme de haricot avec plusieurs nucléoles et un cytoplasme bleu grisâtre, parfois avec une granularité maigre azurophile. Une réaction cytochimique positive à l'alpha naphtylestérase, supprimée par le fluorure de sodium, ainsi qu'une réaction faiblement positive à la peroxydase et aux lipides est détectée.
Dans le sérum et l'urine de ces patients, le taux de lysozyme est élevé. La leucémie plasmablastique aiguë est caractérisée par l'apparition de plasmablastes et de plasmocytes dans la moelle osseuse et le sang, avec des caractéristiques d'atim cellulaire: la serpentine; avec eux beaucoup d'explosions indifférenciées. Les signes cytochimiques caractéristiques de cette forme de leucémie aiguë sont inconnus. sa caractéristique est la détection de la paraprotéine dans le sérum. Foyers leucémiques extramédullaires souvent exprimés - ganglions lymphatiques hypertrophiés, foie, rate, leucémie cutanée, testicules.
La leucémie mégacaryoblastique aiguë est très rare. Elle se caractérise par la présence dans la moelle osseuse et dans le sang de mégacaryoblastes - cellules à souffle explosif, mais noyau hyperchrome, cytoplasme étroit à BibPocT • al’vY ’!, Ainsi que des explosions indifférenciées. Souvent, dans le sang et la moelle osseuse, il y a de très mégacaryocytes et des fragments de leurs noyaux. La thrombocytose est caractéristique (plus de 100 • 104 V] μl). L'érythromylose aiguë est relativement rare. La maladie est caractérisée par une hyperplasie des globules rouges sans signe d'hémolyse brutale. Symptômes cliniques: progression de l’anémie normale ou hyperchromique sans réticulocytose (jusqu’à 2% habituellement), ictère mal définie en raison de la dégradation des érythrocaryocytes, augmentation de la leucopénie et de la thrombocytopénie. Dans la moelle osseuse, le contenu en érythrocytes avec la présence d'érythroblastes multicœurs des blastes intégrés est augmenté. Contrairement aux autres formes de leucémie aiguë, les cellules tumorales de la rangée rouge se différencient souvent du stade de normocyte oxyphilique ou de celui des érythrocytes.
L'érythromyéose aiguë se transforme souvent en maladie myéloblastique aiguë, rarement en leucémie myélomonoblastique. La neuroleucémie est l’une des complications les plus fréquentes de la leucémie aiguë, moins souvent de la myélopekeose chronique. La neuroleucémie est une lésion leucémique (infiltration) du système nerveux. Cette complication survient très souvent chez les enfants atteints de leucémie lymphoblastique aiguë, moins souvent chez les autres formes de leucémie aiguë. La survenue d'une neuroleucémie est due à la métastase de cellules leucémiques dans les membranes du cerveau.
et la moelle épinière. La clinique de neuroleucémie comprend les syndromes méningés et hypertensifs. Marquez des maux de tête persistants, des vomissements répétés, une léthargie, une irritabilité. Détecter le gonflement des disques du nerf optique, du nystagmus, du strabisme et d’autres signes de lésion des nerfs crâniens et des signes méningés. Dans le liquide céphalo-rachidien, cytose à haut souffle. La détection de cytoses et de blastes élevés dans le liquide céphalo-rachidien est un signe de neuroleucémie plus précoce que le tableau clinique décrit.
Traitement de la leucémie. Dans la leucémie aiguë, une hospitalisation d'urgence est indiquée pour les patients. Dans certains cas, le diagnostic exact peut constituer un traitement cytotoxique en ambulatoire. Dans la leucémie aiguë, le traitement pathogénique est utilisé pour obtenir une rémission à l'aide de l'administration combinée de médicaments cytotoxiques afin de:
l'élimination de tous les foyers leucémiques déclarés et présumés, avec la possibilité d'une grave dépression hématopoïétique.
La rémission dans la leucémie aiguë est une affection caractérisée par un taux de plaquettes sanguines supérieur à 10 • 104 V 1 µl, des leucocytes - supérieure à 3 • 103 dans 1 µl. Les blastes dans la moelle osseuse sont inférieurs à 5% et les cellules lymphoïdes sont inférieures à 30%. La moelle osseuse est absente. la leucémie prolifère. Chez les enfants atteints de leucémie lymphoblastique aiguë, le critère obligatoire de complétude de la rémission est la composition normale du liquide céphalo-rachidien.
Dans la leucémie lymphoblastique aiguë chez l’enfant, l’association de vincristine, administrée à une dose de 1,4 mg / m2 (pas plus de 2 mg) 1 fois, est plus efficace pour obtenir une rémission.
par semaine in / in, et la prednisone, qui est administrée quotidiennement en comprimés à une dose de 40 Ivfr / M2. Avec cette thérapie, une rémission est atteinte chez environ 95% des enfants en 4 à 6 semaines. La prophylaxie de la neuroleucémie commence déjà au début de la rémission: la première ponction rachidienne doit être effectuée le lendemain du diagnostic de leuco-lymphoblastique aiguë, à la même heure que le méthotrexate, avec une dose de 12,5 mg / min. toutes les 2 semaines jusqu'à la rémission. Une fois la rémission atteinte, un traitement prophylactique spécial est réalisé, incluant l'irradiation de la tête à une dose de 2400 GWA à partir de deux champs latéraux avec la capture de 1 et II vertèbres cervicales, mais avec un œil câblé, la bouche, toute la zone du squelette facial et une exposition simultanée à 5 plis (3 semaines d'irradiation). a) administration intra-lombaire de méthotrexate à la même dose (12,5 mg / m2). Si la neuroleucémie est diagnostiquée pendant la ponction lombaire, l'irradiation prophylactique de la tête est annulée, la neuroleucémie est traitée par l'administration intralumbaire de deux médicaments cytotoxiques: le méthotrexag à une dose de 10 mg / m2 et le cytosar, débutant à une dose de 5 mg / m et augmentant progressivement la dose jusqu'à 30 mg / m2.
Dans la période de rémission de la leucémie lymphoblastique aiguë chez l’enfant, un traitement cytostatique continu est administré ou avec trois médicaments cytostatiques [6-mercaptopurine (50 mg / m2 par jour) par jour, cyclophosphamide (200 mg / m2 1 fois par semaine), méthotrexate (20 mg / m2 1 fois par semaine). semaine)] ou sur certains programmes, y compris un plus grand nombre de médicaments cytotoxiques; Le traitement dure 31 / 0-5 ans.
Dans la leucémie myéloblastique aiguë et d’autres formes de leucémie, la combinaison cytostatique du traitement par VAMP-8 jours est efficace et facilement tolérée (méthotrexate - 20 mg / m2 IV aux 1 et 4e jours du traitement, vincristine - 2 mg par jour). Le 2ème jour du cours in / in, 6-mercaptopurine - 60 mg / m2 par jour du 1er au 8e jour, prednisone - 40 mg / m2 par jour du 1er au 8e jour sous forme de comprimés. Répétez le cours après 9 jours de pause. Appliquer et d’autres combinaisons de cytostatiques, notamment cytosar et rubomycine, cytosar, cyclophosphamide, vincristine et prednisolone (COAP), etc.
Dans la leucémie promyélocytaire aiguë, les combinaisons comprenant rubomice et prednisone, cytosar et rubomycine sont les plus efficaces. Développement de la diffusion
la coagulation intravasculaire dans cette forme de leucémie aiguë rend nécessaire l’utilisation de moyens de suppression tels que la contraception (100 000 UI ou plus par jour)
et l’héparine [(5-10) ’103 U par jour].
Au cours de la myélodépression, les éléments les plus importants du traitement d’entretien sont, d’une part, le soulagement des saignements thrombocytopéniques avec
transfusions de plaquettes, 3-4 doses 2 fois par semaine (préparées à partir d'un donneur), d'autre part, en supprimant les foyers infectieux avec un traitement antibiotique.
Afin de prévenir les complications infectieuses chez le patient atteint de leucémie aiguë, dans laquelle le taux de leucocytes dans le sang est inférieur à 1 000 cellules dans 1 μl, il convient de le placer dans une chambre aseptique. L'air dans un tel service est irradié par des lampes à ultraviolets pendant 16 heures, le personnel médical à l'entrée du service met des couvre-chaussures stériles, un bonnet, un masque et traite les mains avec une solution de chloramine.
Au cours de la période de rémission de toutes les formes de leucémie aiguë, à l’exclusion de la leucémie aiguë lymphoblastique de l’enfant, qui a été spécifiquement mentionnée,
traitement cytostatique, principalement les combinaisons de médicaments cytotoxiques avec lesquels la rémission a été réalisée. Des combinaisons de médicaments peuvent
alterner, changer, si vous ne pouvez pas contrôler complètement le processus.
La leucémie chronique, la leucémie lymphocytaire, la myélopekéose, le myélome, l'érythrémie sont plus courantes, la myélose subleukémique chronique (ostéomyélosclérose, myélofibrose), la leucémie monocytaire chronique, la macroglobulinémie de Waldenstrom sont moins courantes.
Dans la leucémie myéloïde chronique, le processus tumoral affecte à la fois les germes granulocytaires de la moelle osseuse et les germes plaquettaires et érythrocytaires. L'ancêtre de la tumeur est la cellule précurseur de la myélopoïèse. Le processus peut se propager au foie, à la rate et, au stade terminal, n’importe quel tissu peut être touché. Dans l'évolution clinique de la leucémie myéloïde chronique, on distingue les stades déployé et terminal. Au début du stade avancé, le patient n'a pas à se plaindre, la rate n'est ni hypertrophiée ni légèrement agrandie, la composition du sang périphérique est modifiée. A ce stade, le diagnostic peut être établi en analysant la nature "non motivée" de la leucocytose neutrophilique avec un glissement de la formule vers les myélocytes et les promyélocytes, en détectant un rapport leuco / érythro accru dans la moelle osseuse et le chromosome "Philadelphia" dans les granulocytes du sang et les cellules de la moelle osseuse.
Dans la tréphine médullaire déjà au cours de cette période, en règle générale, le remplacement de la graisse par le tissu myéloïde est presque complet. Le stade déployé peut durer en moyenne 4 ans. Avec une thérapie appropriée, l'état des patients reste satisfaisant, ils conservent leur capacité de travail, ils mènent une vie normale avec une surveillance et un traitement ambulatoires. En phase terminale, l'évolution de la leucémie myéloïde chronique acquiert les caractéristiques malignes: forte fièvre, épuisement rapide, douleurs osseuses, faiblesse grave, ganglions lymphatiques enflés et augmentation rapide de la rate. Ce stade se caractérise par l’apparition et la croissance rapide de signes de suppression des germes normaux de l’hémopoïèse: anémie, thrombose, syndrome hémorragique aggravé, granulocytopénie, infection inflammatoire, nécrose muqueuse, possible dans n’importe quelle partie du tractus gastro-intestinal. La principale caractéristique hématologique du stade terminal de la leucémie myéloïde chronique est la crise de souffle - une augmentation du contenu en cellules du souffle dans la moelle osseuse et le sang (d’abord souvent plus de myéloblastes, puis de blastes non différenciés). Au stade terminal, dans plus de 80% des cas, l'apparition de clones de cellules aneuploïdes, cellules hématopoïétiques contenant un nombre anormal de chromosomes, est déterminée.
L'espérance de vie des patients à ce stade ne dépasse souvent pas 6 à 12 mois Le traitement de la leucémie myéloïde chronique est effectué à partir du moment du diagnostic. Au stade avancé, le traitement au mielosan, administré à raison de 2 à 6 tm par jour en fonction du nombre de leucocytes dans le sang, est efficace. Le traitement est effectué sur une base ambulatoire. Avec l'inefficacité du myélosane, le myélobromol est prescrit. Avec une splénomégalie importante, la rate peut être irradiée.
Lorsque le processus atteint la phase terminale, des combinaisons de médicaments cytostatiques sont utilisées, généralement utilisées pour traiter la leucémie aiguë: vincristine et prednisolone, VAMP, cytosar et rubomycine. Au début de la phase terminale, le myélobromol est souvent efficace. La leucémie lymphocytaire chronique est une tumeur bénigne du système immunitaire; la base de la tumeur est constituée de lymphocytes morphologiquement matures.
Il est souvent impossible de déterminer l’apparition de la maladie: en état de santé complet et en l’absence de sensations subjectives déplaisantes chez le patient, on observe une petite lymphocytose dans le sang. Aux premiers stades, le nombre de leucocytes peut être normal. Symptôme caractéristique de la maladie
ganglions lymphatiques enflés. Parfois, leur augmentation est détectée simultanément aux changements dans le sang, parfois plus tard. Une rate hypertrophiée est un symptôme fréquent. moins susceptible d'augmenter le foie. Dans le sang, parallèlement à une augmentation des lymphocytes, à la présence de prolymphocytes uniques et de lymphoblastes parfois rares, les ombres dites de Humprecht sont souvent caractéristiques de la leucémie lymphoïde chronique - noyaux de lymphocytes détruits lors de la préparation du frottis, dans lesquels des nucléols peuvent être observés parmi les fragments de chromatine. Au stade avancé de la maladie, le contenu des neutrophiles, des plaquettes et des globules rouges peut rester pendant de nombreuses années à un niveau normal. Dans la moelle osseuse atteinte de leucémie lymphoïde chronique, retrouvez un pourcentage élevé de lymphocytes.
Le développement de la maladie s'accompagne souvent d'une diminution du niveau global de gamma globulines. L'inhibition de l'immunité humorale se manifeste par de fréquentes infections
complications, en particulier la pneumonie. Une autre complication fréquente est la cytopénie, le plus souvent l’anémie et la thrombocytopénie. Cette complication peut être due à l'apparition
autoanticorps contre les érythrocytes et les plaquettes ou contre les érythro-caryocytes et les mégacaryocytes. Mais ce n'est pas le seul mécanisme de cytopénie dans la lymphopéikose chronique; peut-être l'effet suppresseur des lymphocytes (en particulier des lymphocytes T) sur les cellules précurseurs de l'érythropoïèse ou de la thrombocytopoïèse.
La phase terminale de la leucémie lymphocytaire chronique, qui se manifeste par une croissance du sarcome ou une crise de souffle, est rarement observée, la crise de souffle est particulièrement rare. Le développement de lymphosarcome peut être accompagné d'une modification de la lymphocytose dans le sang par neutrophilie.
Une forme particulière de leucémie lymphocytaire chronique est la leucémie à cellules ciliées, dans laquelle les lymphocytes ont un noyau homogène ressemblant à un noyau de souffle, des excroissances villeuses du cytoplasme. Le cytoplasme de ces cellules contient beaucoup de phosphatase acide, résistant à l'action de l'acide tartrique. Le tableau clinique de la leucémie à tricholeucocytes est caractérisé par une rate élargie, une légère augmentation des ganglions lymphatiques périphériques et une cytopénie prononcée.
Une forme distincte est une leucémie lymphoïde chronique avec des lésions cutanées - la forme de Cesar et. Le processus commence souvent par des lésions cutanées, un prurit, avec l'apparition d'infiltrats lymphatiques locaux sous l'épiderme, qui peuvent alors devenir totaux. La lymphocytose et le pourcentage de lymphocytes malformés dans le sang augmentent progressivement. Ce sont généralement de grandes cellules avec des contours robustes du noyau d'une structure en boucle, mais les cellules peuvent être petites avec un noyau en forme de haricot.
Affiliation prouvée de ces lymphocytes aux cellules T. Les adénopathies peuvent être de nature mixte: seuls les ganglions lymphatiques sont hypertrophiés de manière réactive
en raison d'une infection cutanée, d'autres en raison de leur infiltration leucémique. La rate peut augmenter au cours de la maladie.
Le traitement de la leucémie lymphocytaire chronique, qui se manifeste par la croissance de la leucocytose, une adénopathie modérée, commence par l'utilisation de chlorbutine. Avec des ganglions lymphatiques significatifs utilisant la cyclophosphamide. La corticothérapie est prescrite en cas de survenue de complications auto-immunes, du syndrome hémorragique et
l'inefficacité de médicaments cytotoxiques individuels (dans ce dernier cas, la chlorbutine est parfois associée à la prednisone ou la cyclophosphamide à la prednisone). L'utilisation prolongée de stéroïdes pour la leucémie lymphoïde chronique est contre-indiquée. En cas de densité importante des ganglions lymphatiques périphériques, implication dans le processus
Les nœuds lymphatiques de la cavité abdominale utilisent avec succès des combinaisons de médicaments cytostatiques tels que le VAMP ou la cyclophosphamide, la vincristine ou la vinblastine et la prednisolone (SOR ou SUR). La rate est irradiée (à des doses de 600 à 900 rad), les ganglions lymphatiques et la peau. La splénectomie est l'un des traitements de la cytopénie auto-immune dans la leucémie lymphoïde chronique. Le traitement des complications infectieuses revêt une importance particulière. La leucophérèse a récemment été utilisée pour traiter la leucémie lymphocytaire avec leucocytose et cytopénie élevées.
Les patients atteints de leucémie lymphocytaire chronique depuis de nombreuses années sont en bonne santé et ont la capacité de travailler. La leucémie monocytaire chronique est une forme rare de leucémie caractérisée par une monocytose élevée dans le sang périphérique (20 à 40% avec un nombre de leucocytes normal ou légèrement accru). Avec des monocytes matures dans le sang
il y a des promonocytes simples. Dans la moelle osseuse, le pourcentage de monocytes augmente légèrement, mais une hyperplasie du tissu de la moelle osseuse avec prolifération diffuse des éléments monocytaires est observée dans un trépan. Le sang et l'urine des patients contiennent beaucoup de lysozyme. Dans 50% des cas, la rate est palpée.
Le développement réussi à long terme de la leucémie monocytaire chronique peut être remplacé par une phase terminale du processus, présentant les mêmes caractéristiques que la phase terminale de la leucémie myéloïde chronique. Au stade développé, le processus ne nécessite pas de cuisson spéciale, mais en cas d'anémie profonde, une transfusion périodique de globules rouges est nécessaire, ce qui peut être effectué en ambulatoire.
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Traitement de la leucémie aiguë
Traitement de la leucémie aiguë
Traitement immédiat avec des médicaments cytotoxiques et uniquement dans le cadre de programmes spéciaux.
Le but du traitement de la leucémie aiguë est d’atteindre et de maximiser l’extension de l’amélioration ou de la récupération.
Leucémie aiguë lymphoblastique et indifférenciable chez l’enfant. Le traitement est effectué selon des programmes (développés par différents auteurs), qui permettent à plus de 50% des enfants de maintenir l’amélioration pendant plus de 5 ans.
L’amélioration est réalisée en 4 à 6 semaines en utilisant l’un des 3 systèmes; il convient de noter que ces programmes ont été mis en place dès 1980-1990. et n'ont toujours pas perdu leur pertinence.
Vincristine 1,4 mg / m 2 1 fois en 7 jours par voie intraveineuse, prednisone 40 mg / m 2 par jour (dans les schémas thérapeutiques conçus pour 4-6 semaines, la prednisone est annulée pendant 6-8 jours).
Vincristine 1,4 mg / m 2 1 fois en 7 jours par voie intraveineuse, prednisone 40 mg / m 2 par jour, rubomycine 60 mg / m 2 pendant 2 jours consécutifs à la 2e semaine de traitement (les 10 et 11 premiers jours du cours).
Vincristine 1,4 mg / m 2 1 fois par 7 jours par voie intraveineuse, prednisone 40 mg / m 2 par jour, L-asparaginase pendant 10 jours à 100 U / kg par jour par voie intraveineuse après 4-6 semaines d’utilisation de la vincristine et de la prednisolone (s'il n'y a pas d'effet complet).
En cas d'échec du traitement selon le schéma 1 pendant 4 à 6 semaines (chez les personnes de moins de 10 ans), le traitement selon le schéma 2 ou 3 est prescrit.
En l'absence d'effet de traitement selon les schémas, le médecin prescrit des associations avec oncovin ou avec la vinblastine.
Les cours d'ancrage sont effectués 1 à 3 fois, en fonction de l'importance de la violation des conditions de traitement pendant la période d'amélioration, de la durée de cette période, de la prévalence du processus leucémique en début de traitement et de la complétude de l'amélioration obtenue. Si le médecin trouve la rate au fond de l'hypochondre, cela peut être la base pour répéter le traitement d'ancrage. Si la rate est hypertrophiée, le médecin la perce et, dans le cas de sa composition lymphocytaire, prescrit un traitement visant à maintenir l’amélioration.
Immédiatement après le diagnostic, la ponction rachidienne est réalisée avec l'introduction de méthotrexate dans le canal rachidien à une dose de 12,5 mg / m 2; au cours de l'amélioration et au cours de l'amélioration, les ponctions rachidiennes sont répétées régulièrement une fois toutes les 2 semaines avec l'administration de méthotrexate à une dose de 12,5 mg / m 2. Si un nombre quelconque de cellules de souffle est détecté dans le liquide céphalo-rachidien, le traitement de la neuroleucémie commence, l'irradiation prophylactique de la tête est annulée.
La réalisation de l'amélioration est nécessairement confirmée par la ponction de contrôle de la moelle osseuse; la première après la ponction diagnostique de la moelle osseuse dans la période d'amélioration est faite 7 jours après le début du traitement (réduction de la blastose dans cette ponctation de 50% par rapport à la valeur initiale et davantage pour un bon pronostic), puis 4 semaines après le début du traitement.
L'activité proliférative des cellules leucémiques augmente considérablement après une période d'amélioration, ainsi qu'après toute évolution cytostatique. À cet égard, le médecin prescrit un traitement de soutien immédiatement après avoir obtenu des améliorations.
En combinaison, tout en maintenant une amélioration de la dose, les médicaments cytotoxiques, à l'exclusion de la vincristine et de la prednisone, sont divisés par deux.
Le développement de polynévrites (réduction des réflexes tendineux, du tonus musculaire, engourdissements des doigts et des orteils et poursuite du développement de la parésie des extrémités avec atrophie musculaire), dû à l’effet toxique de la vincristine, nécessite une réduction de moitié de la dose de ce médicament, ainsi que de la sévérité ou de l’augmentation des modifications - son remplacement par la vinblastine ( quelques semaines après l’arrêt du médicament, la polynévrite disparaît). Le traitement avec des médicaments cytotoxiques est annulé lorsque le niveau de globules blancs est inférieur à 1? 10 3 (1000) dans 1 μl, stomatite ulcéreuse, diarrhée, vomissements sévères, à une température élevée qui persiste pendant plus de 2 jours.
La prophylaxie de la neuroleucémie chez les enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique et indifférenciée est réalisée avec une composition cytologiquement normale du liquide céphalo-rachidien (pas de blastes, cytose inférieure à 10 dans 1 µl) dès la première semaine d'amélioration.
Le premier régime de prévention: irradiation de la tête dans une dose totale de 24 Gy et en parallèle avec 5 injections de méthotrexate endolyumbno. La prévention peut se faire principalement en ambulatoire.
Une dose de 24 Gy par tête est administrée pendant 3 semaines à raison de 1,5 Gy par session à partir de deux champs latéraux.
Une des deux injections de méthotrexate, administrées 2 fois par semaine dans le canal rachidien, lors de l'irradiation de la tête, il est conseillé de procéder le samedi, car ce jour-là, il n'y a généralement pas de radiothérapie, l'autre - l'un des premiers jours de la semaine suivant la séance d'irradiation de la tête ; Le jour de l'administration métolyrexate de méthotrexate, le patient reste à l'hôpital.
Pendant la prophylaxie de la neuroleucémie utilisant à la fois des radiations et l'administration de méthotrexate et de cytosar, les patients reçoivent quotidiennement de la 6-mercaptopurine à une dose de 25 mg / m 2 et du cyclophosphamide à une dose de 100 mg / m 2 1 par semaine.
Après la fin de la prophylaxie de la neuroleucémie, une ponction de la moelle osseuse est effectuée. En l'absence de signe de rechute, un traitement d'entretien est instauré.
La deuxième méthode de prévention de la neuroleucémie est l'administration endolombaire de méthotrexate et de cytosar. Les médicaments sont administrés à des intervalles de 3-4 jours, avec une faible tolérance une fois par semaine.
Les deux méthodes de prophylaxie de la neuroleucémie sont fiables et permettent d’abandonner l’administration de méthotrexate par voie intra-lombaire.
Un traitement d'entretien continu pendant la période d'amélioration de la leucémie aiguë lymphoblastique et indifférenciée chez l'enfant est effectué en ambulatoire, pendant 5 ans, jusqu'à amélioration complète. Commencez le traitement immédiatement après une amélioration complète ou après des cours renforçant l'amélioration obtenue.
Les enfants reçoivent un traitement continu avec trois médicaments comme suit: 6-mercaptopurine par voie orale tous les jours; méthotrexate à l'intérieur le 6ème jour de la semaine; cyclophosphamide à l'intérieur le 7e jour de la semaine. Ces jours-ci, la 6-mercaptopurine n'est pas annulée.
Pour le «groupe à risque», dans la période de traitement d'entretien continu avec trois médicaments, tous les 1,5 à 2 mois, un traitement à base de savon est organisé. Pendant ce cours, pendant la semaine qui suit, le traitement de soutien avec les trois médicaments est annulé, puis une demi-semaine pendant la semaine. Après cet entretien, le traitement est effectué en doses complètes.
Conditions pour un traitement continu:
1) test sanguin avec définition des plaquettes et des réticulocytes 1 fois par semaine;
2) à la diminution du niveau de leucocytes à 1? 10 3 - 2? 10 3 (1000-2000) dans 1 μl, le médecin réduit de moitié la dose de médicaments cytotoxiques, avec une augmentation ultérieure de plus de 2,5? 10 3 (2500) dans 1 µl rétablissent la dose précédente;
3) le traitement est interrompu à n'importe quel stade lorsque le taux de leucocytes dans le sang chute en dessous de 1 000 dans 1 ul, avec une augmentation significative de la température, une stomatite, une diarrhée;
4) la ponction de la moelle osseuse au cours de la première année d'amélioration est effectuée une fois par mois; sur les 2 à 5 années d'amélioration - 1 fois en 3 mois.
Le traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë est amélioré en ce qui concerne le processus de la nature des cellules T. Selon le programme des oncologues pédiatriques américains visant à éliminer les manifestations de la maladie dans la leucémie aiguë T-lymphoblastique, ils commencent par une administration intraveineuse de cyclophosphamide à 1200 mg / m 2 le premier jour de traitement ou entre le deuxième et le cinquième jour (nombre de leucocytes supérieur à 5?). 10 4 (50 000) dans 1 µl et organomégalie importante nécessitant une prescription préalable de l'allopurinol en raison du taux élevé d'acide urique sérique et du risque de développer une diathèse de l'acide urique). À partir du 3-4ème jour (ou le 1er jour, si l'administration de cyclophosphamide est retardée), une fois par semaine (une fois par semaine) pour ce programme, comme pour le programme Aur, la vincristine est administrée pendant 4 semaines, ainsi que la prednisone et la rubomycine. en doses et dans le temps, correspondant au schéma 2 traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë.
Une fois la rémission atteinte, on procède à une consolidation, y compris une administration continue de cytosar 100 mg / (m 2 / jour) pendant 5 jours, en prenant 50 mg / m 2 de thioguanine (ou de 6-mercaptopurine) toutes les 12 heures pendant 5 jours d'administration cytosar.. Effectuer 3 cycles de traitement avec la cytosar et la thioguanine (6-mercaptopurine) avec un intervalle de 14 jours entre les cycles.
Ensuite, pendant 7 à 14 jours, la L-acnapaginase, 200 à 300 U / kg, est administrée par voie intraveineuse. En cas de niveau élevé de leucocytes et de masse importante de ganglions lymphatiques de splénomégalie ou d'hépatomégalie, un traitement doit être instauré, en prescrivant au patient une grande quantité de liquide, une boisson alcaline ainsi que de l'allopurinol pour prévenir la diathèse de l'acide urique.
Si, dans la leucémie aiguë à médiocres des cellules T, on détecte une hypertrophie des ganglions lymphatiques mal réduite par la chimiothérapie, une irradiation locale de cette zone à une dose de 30 Gy est recommandée; l'irradiation locale est également recommandée avec une augmentation significative des ganglions lymphatiques de toute autre région.
Le traitement dans la période d'amélioration de la leucémie à cellules T doit être renforcé: avec un traitement continu avec la 6-mercaptopurine, le méthotrexate, le cyclophosphamide.
Traitement de la leucémie aiguë non lymphoblastique
Le principe de base du traitement de la leucémie aiguë non lymphoblastique chez l'adulte est la libération rapide de la moelle osseuse à partir de cellules tumorales en utilisant une combinaison de médicaments cytotoxiques à des doses suffisantes. Une disparition plus rapide des blastes de la moelle osseuse conduit à une récupération plus rapide de la formation normale du sang.
Un autre principe dans le traitement des leucémies aiguës non lymphoblastiques consiste à prévoir une période d'amélioration du traitement auxiliaire, également appelée traitement d'entretien.
Le traitement auxiliaire pendant la période d'amélioration comprend l'isolement des patients dans les services, la prévention des infections, l'utilisation d'antibiotiques, la prévention de l'activation de l'infection interne, l'utilisation prophylactique de la masse plaquettaire, la protection contre les hémorragies. De telles mesures ne sont généralement pas nécessaires dans le traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë chez les enfants. Enfin, le traitement programmatique très intensif des leucémies aiguës non lymphoblastiques chez l'adulte est réalisé chez des patients de moins de 60 ans. Des études menées ces dernières années ont montré que l’efficacité des agents utilisés pour ces leucémies ne dépend pas de manière significative de l’âge des patients.
Le traitement doit commencer immédiatement après le diagnostic, s'il ne s'agit pas d'une forme de leucémie aiguë à faible pourcentage.
Le traitement doit être effectué immédiatement conformément au programme (l'efficacité du traitement est réduite par l'utilisation de la prednisone, de la 6-mercaptopurine et de l'association VAMP avant le traitement avec le programme).
Pour éliminer les manifestations de la maladie dans le programme de traitement des leucémies aiguës non lymphoblastiques, les combinaisons suivantes sont utilisées:
1) cytosar et rubomycine (daunorubicine) - schémas "7 + 3", "5 + 2";
2) rubomycine (daunorubicine), cytosar et thioguanine (DAT);
3) d’abord, seuls le cytosar et la thioguanine, auxquels on ajoute de la rubomycine s’ils ne donnent pas tout leur effet;
4) adriablastine, vincristine, prednisolone et cytosar (AD-OAR); rubomycine, vincristine, cytosar et prednisone.
La combinaison de cytosar et de rubomycine était l’une des meilleures combinaisons pour réduire les manifestations de la maladie dans les cas de leucémie aiguë non lymphoblastique (Rai, Holland et al., 1981). Cette combinaison permet d’obtenir une amélioration dans 77% des cas chez les moins de 60 ans et chez 47% des plus de 60 ans. Lors de l'étude de l'efficacité des schémas thérapeutiques ci-dessus, il a été constaté que l'effet était similaire dans les leucémies aiguës promyélocytaires, monoblastiques et myélomonoblastiques.
En raison de la destruction rapide dans le sang, la dose de cytosar est liée à la vitesse d'administration: la dose augmente avec l'introduction rapide et diminue avec la continuité. Cytosar pour l'induction de la rémission est administré par voie intraveineuse pendant 7 jours à l'aide d'un cathéter à une dose de 100 mg / (m 2 / jour) ou par voie intraveineuse à la fois à une dose de 100 mg / m 2 fois par jour. La rubomycine est administrée par voie intraveineuse les 1er, 2e et 3e jours d'un cycle de 7 jours à raison d'une dose unique de 45 mg / (m 2 / jour).
Une combinaison de 2 de ces médicaments est utilisée dans le schéma «5 + 2»: cytosar est administré pendant 5 jours, tandis que la rubomycine est administrée en parallèle pendant les 2 premiers jours. La combinaison de "5 + 2" est utilisée comme deuxième et dernier cours après la combinaison de "7 + 3". L'association «5 + 2» est généralement utilisée chez les personnes de plus de 60 ans, mais l'association «7 + 3» donne le meilleur effet, et la dose de rubomycine doit être réduite à 30 mg / m 2.
Dans la plupart des cas, l’amélioration est obtenue après 2-3 traitements par cytosar et rubomycine, mais il est possible après le premier traitement. Parfois, seuls des signes individuels d'amélioration apparaissent (disparition ou réduction des blastes dans le sang, réduction de la blastose dans la moelle osseuse, augmentation du nombre de plaquettes en cas de thrombocytopénie, réticulocytose en tant qu'indicateur de la récupération du germe rouge, augmentation du nombre de neutrophiles dans le sang). Si les 3 cours complets «7 + 3» et «5 + 2» ne donnent pas d'effet, vous devez abandonner cette combinaison.
Lorsque le contenu des leucocytes est inférieur à 2? 10 3 (2000) dans 1 μl et / ou moins de 5 plaquettes? 10 4 (50 000) dans une dose de 1 μl de cytosar et de rubomycine réduite de moitié.
7 jours après le traitement, si les cellules du blast disparaissent du sang ou restent isolées, la moelle osseuse est alors perforée. S'il y a plus de 5% de blastes dans la ponctuation de la moelle osseuse et une cellularité suffisante (plus de 25% de celle initiale), il est nécessaire de répéter le traitement au cytosar et à la rubomycine. Si la Cellularité de la moelle osseuse à cette ponction est fortement réduite (moins de 25% de la première), il est nécessaire de prolonger la rupture jusqu'à 14 jours, de répéter la ponction et de reprendre le traitement avec cytosar et rubomycine avec une plus en plus cellulaire.
La rubomitsine dans le programme décrit par Rai, Holland et ses co-auteurs peut être remplacée par l’adriablastine, alors que les auteurs ont montré que la toxicité de l’adriablastine diminuait lorsqu’il est utilisé à une dose de 30 mg / m 2 (comme la rubomitsine, le médicament est administré dans les 1 3ème jour du cours en même temps).
Certains programmes (Shaikh) utilisent la thioguanine pour soulager la maladie. Il est apparu que l'association de la thioguanine et de cytosar ne permettait une amélioration que dans 14% des cas de leucémie aiguë non lymphoblastique et que seule l'addition de rubomycine augmentait le pourcentage d'amélioration jusqu'à 50% ou plus.
Peterson et ses collègues ont publié un programme de chimiothérapie pour la leucémie aiguë non lymphoblastique, selon lequel 5 médicaments cytostatiques sont utilisés pour réduire les manifestations de la maladie: adriablastine, cytosar, vincristine, thioguanine, prednisone. Les jours d'administration et les doses d'adriablastine et de cytosar sont les mêmes que dans le programme 7 + 3: la vincristine est administrée le premier jour à une dose de 1,2 mg / m 2, la prednisolone est administrée par voie orale à 40 mg / m 2 par jour pendant 7 jours Thioguanine - par voie orale toutes les 12 heures, 80 mg du jour 1 au jour 7. Le deuxième traitement, si nécessaire, commence dans 14 à 21 jours (selon le moment de la sortie de cytopénie); La durée totale de ce cours est de 5 jours. L'adriablastin est administré les 1er et 2e jours. Les auteurs du programme ont noté une amélioration dans 82% des cas.
Un traitement de soutien avant amélioration peut être effectué de différentes manières. Tactiques adoptées dans notre pays: répéter en période de rémission cette association de médicaments cytotoxiques, notamment le cytosar et la rubomycine, qui a permis d’obtenir une rémission (L. G. Kovaleva).
Le traitement est répété après 2 semaines (maximum 3 semaines) après la fin du traitement précédent avec les mêmes doses de médicaments qui réduisent la gravité de la maladie. Maintenant pour maintenir l'amélioration utilisez souvent plusieurs combinaisons de cytostatiques, en se remplaçant.
Le programme thérapeutique le plus pratique pour maintenir la rémission, proposé par les auteurs de la combinaison "7 + 3" (Rai, Holland avec les co-auteurs). Il consiste en un cycle mensuel de 5 jours de cytosar, administré par voie sous-cutanée 2 fois par jour, 100 mg par administration, en association avec ou avec la thioguanine, administré par voie orale 2 fois par jour, à raison de 100 mg / m 2 (toutes les 12 heures) pendant 5 jours. ou avec du cyclophosphamide, administré par voie intraveineuse à une dose de 1 000 mg / m 2 le premier jour du traitement cytosar de 5 jours, ou en association avec CCNU, administré une fois à une dose de 75 mg / m 2 par voie orale ou en association avec la rubomycine, administré en association avec Le premier et le deuxième jour du cycle de cytosar de 5 jours à une dose de 45 mg / m 2 par voie intraveineuse.
Traitement de la leucémie promyélocytaire aiguë
Le traitement à la rubomycine ou à la rubomycine en association avec cytosar, qui peut être effectué à dose complète, est possible avec une diminution des hémorragies et une augmentation du taux de plaquettes, est efficace.
En cas de leucémie promyélocytaire aiguë, le médecin doit garder à l’esprit la fréquence de la CID, la présence d’une trimbocytopénie en relation avec celle-ci, la nécessité d’un plasma frais congelé, hépariné et congelé pour supprimer la CID.
Une neutropénie profonde étant souvent observée dans cette forme de leucémie aiguë, le patient est hospitalisé dans un service d'isolement. Au cours des premiers jours de surveillance d'un tel patient, en l'absence de masse plaquettaire, de fortes doses de prednisone sont utilisées pour réduire les hémorragies, ce qui empêche la libération d'enzymes protéolytiques par les cellules et neutralise 80 000 à 100 000 UI plusieurs fois par jour par voie intraveineuse, en tant qu'agent antipréolyolytique et agent maintenir l'hémodynamique normale, ce qui est nécessaire en cas d'intoxication grave. Le DIC nécessite une héparine de 1000 à 2000 U toutes les 2 à 4 heures par voie intraveineuse. Les saignements dus au syndrome de CIV, associés à de fortes doses de Contryla et d'héparine, arrêtent la transfusion de grandes quantités de plasma frais congelé - 600 ml ou plus en même temps qu'un jet.
Les transfusions plaquettaires de 2 à 4 doses 2 à 3 fois par semaine sont un exercice nécessaire pour un traitement cytostatique suffisant dans les formes de leucémie promyélocytaire et autres, accompagnées de thrombocytopénie profonde (inférieure à 20 ± 10 3 par 1 μl). Avec une augmentation du nombre de plaquettes, l'utilisation de rubomycine ou de rubomycine avec cytosar dans la combinaison de «5 + 2» ou «7 + 3» devient moins dangereuse. La rubombomycine dans ces cours est administrée à une dose totale de 120 à 200 mg par cours pendant 3 à 5 jours. En l'absence de masse plaquettaire, il est nécessaire d'administrer de la rubomycine à petites doses (20 à 40 mg par jour), en ajoutant de la prednisone, en coulant à contrecœur; La 6-mercaptopurine peut être utilisée en association avec la prednisone et la vincristine, mais la rémission devient nettement moins probable.
La transfusion massive de globules rouges ou la boue de sang total dans le traitement de la leucémie aiguë à promyélocyte ne sont produites que pour des raisons de santé (apparition de troubles hémodynamiques); ils ne sont possibles qu'après la suppression du syndrome hémorragique, car ils augmentent le syndrome DIC. Dans la leucémie promyélocytaire aiguë, les médicaments cytotoxiques conduisant à l'élimination des cellules leucémiques sont le principal moyen de suppression persistante du CID.
Le traitement cytostatique donne des résultats médiocres dans les leucémies aiguës non lymphoblastiques, qui surviennent pendant un certain temps avec un pourcentage relativement faible de blastes dans la moelle osseuse, mais avec une cytopénie partielle ou une pancytopénie, à savoir celles classées comme ce que l'on appelle une dysplasie myélopoïétique. Au stade de la blastose basse et au cours du processus de leucémisation, il n’est généralement pas contrôlé par des cytostatiques, administrés en combinaison ou séparément. Le pourcentage d’amélioration de ces formes de leucémie aiguë n’est pas supérieur à 20%.
Ce n'est que dans 10% des cas qu'il est possible d'améliorer les leucémies aiguës non lymphoblastiques dites secondaires, qui se développent chez les sujets traités par cytostatique et radiothérapie, ou uniquement avec un cytostatique pour la maladie de Hodgkin, le cancer et d'autres maladies. Ces améliorations sont courtes et durent environ 3 mois.
La forme à faible pourcentage de la leucémie aiguë ne nécessite pas de traitement actif avec des médicaments cytotoxiques. Le traitement se limite à l’administration de petites doses d’hormones stéroïdiennes (20 mg / jour) ou à l’association de 10 à 14 jours par mois à ce traitement par de petites doses de 6-mercaptopurine (100 mg), si elle ne provoque pas une augmentation de la neutropénie, ou de petites doses de cytosar (10 mg). / jour). Le plus souvent, ces patients doivent maintenir les indicateurs de globules rouges, d'hémoglobine, à un niveau d'environ 8,3 g / l lors de transfusions répétées de globules rouges (de préférence congelés).
Traitement de la leucémie aiguë non lymphoblastique pendant la période d'exacerbation. Les médicaments cytotoxiques précédemment utilisés peuvent être efficaces contre les exacerbations de ces formes de leucémie. Au cours de la période d'exacerbation, le médecin prescrit soit une combinaison de cytostatiques, ce qui a permis d'obtenir une première amélioration si l'aggravation ne s'est pas produite dans le contexte de l'utilisation de cette combinaison particulière de cytostatiques, ou d'autres combinaisons de médicaments cytostatiques actifs. Des doses élevées de cytosar peuvent également être efficaces - 3 mg / m 2 2 fois par jour pendant 6 jours avec une administration intraveineuse de deux heures.
Les améliorations répétées de la leucémie non lymphoblastique, de la leucémie aiguë à caractère lymphatique, sont généralement plus courtes que les précédentes, en particulier la première.
En raison du faible potentiel de chimiothérapie pour les leucémies aiguës non lymphoblastiques, le traitement de ces formes de leucémie se développe en période d'exacerbation, et en particulier d'amélioration, avec l'aide de la transplantation de moelle osseuse. La prévention de l’exacerbation aiguë de la leucémie aiguë à l’aide de la greffe de moelle osseuse au cours de la période de la première amélioration est la plus efficace. Différents schémas sont utilisés pour préparer une greffe de moelle osseuse: par exemple, cyclophosphamide à une dose de 50 mg / kg par jour pendant 4 jours, puis une irradiation complète une fois à une dose de 10 Gy ou fractionnée à une dose totale de 14 Gy; ou une combinaison de médicaments cytotoxiques puissants tels que le mielosan à une dose de 4 mg / (kg / jour) pendant 4 jours et de cyclophosphane à 50 mg / (kg / jour) pendant 4 jours. Après cette préparation, la greffe de sa propre moelle osseuse récoltée pendant la période d’amélioration peut être efficace. Détruire les cellules tumorales qui survivent dans une telle moelle osseuse normale (4-HC), proposée aux États-Unis, ou un analogue synthétique de ce composé - ASTA, anticorps monospécifiques (pour la leucémie lymphocytaire aiguë, dans certains cas, la globuline antithymocyte - ATH).
Traitement de la leucémie aiguë adulte lymphoblastique et indifférenciée. La leucémie aiguë lymphoblastique et non différenciable chez l'adulte, ainsi que chez l'enfant, doit être traitée conformément au programme.
Pour éliminer les manifestations de la maladie dans ces formes de leucémie chez l'adulte, l'association de vincristine, de prednisolone et de rubomycine (ou adriablastine), utilisée dans le programme de traitement des leucémies aiguës lymphoblastiques et indifférenciées chez les enfants à risque, est efficace. Comme dans le programme pour enfants, le traitement dure 4 à 6 semaines, les médicaments sont prescrits aux mêmes doses.
La prévention de la neuroleucémie chez les patients adultes atteints de leucémie aiguë lymphoblastique est réalisée de la même manière que chez les enfants.
Traitement des exacerbations dans la leucémie lymphoblastique et indifférenciée chez l'enfant et l'adulte
Une exacerbation de la leucémie lymphoblastique aiguë se produit dans la moelle osseuse ou dans le système nerveux central, éventuellement dans les testicules, et dans cet organe plus souvent chez les enfants que chez les adultes.
Les améliorations répétées sont généralement courtes.
Le premier schéma thérapeutique d'amélioration consiste en une association de vincristine, de prednisone et de rubomycine, utilisée pendant 4 à 6 semaines. Si cette méthode de traitement n'a aucun effet, vous pouvez alors essayer systématiquement SOAR, ROMP, COP. En règle générale, pendant l’exacerbation, la L-asparaginase est efficace (dose de 300 U / kg par jour pendant 10 à 30 jours).
Les médecins utilisent COAP, COP, POMP comme thérapie pour favoriser les améliorations, si elles permettent de réduire les principales manifestations de la maladie, ou la vincristine, la prednisone, la rubomycine. Le traitement d'entretien est assuré par trois médicaments (6-mercaptopurine, méthotrexate, cyclophosphamide), s'ils ont été utilisés lors de la première amélioration, la seconde n'est pas appropriée, car l'exacerbation s'est produite dans le contexte du traitement par ces médicaments.
Lors de l’exacerbation de la leucémie lymphoblastique chez l’enfant, le médecin prescrit une ponction médullaire et du méthotrexate d’endolumbus à une dose de 12,5 mg / m 2, puis répète cette injection toutes les 2 semaines pendant la période d’amélioration. Lorsque l'amélioration est obtenue, la prophylaxie de la neuroleucémie avec le méthotrexate et le cytosar est réalisée selon le schéma accepté.
Si aucune amélioration ne peut être obtenue, la neuroleucémie apparue au cours de la période d'exacerbation n'est souvent pas contrôlée et le processus dans le système nerveux central est aggravé même avec un traitement par méthotrexate et cytosarum. Pour les adultes présentant une exacerbation de leucémie lymphoblastique et indifférenciable, ainsi que pour les enfants, le médecin prescrit une ponction médullaire de contrôle lors du diagnostic de l'exacerbation et de l'introduction de méthotrexate. Lorsque la ré-amélioration est atteinte chez l’adulte, la prévention de la neuroleucémie est également recommandée.
Avec une exacerbation de la leucémie lymphoblastique et indifférenciable chez l'adulte et l'enfant, une greffe de moelle osseuse est possible.
http://med.wikireading.ru/4989