La structure La vitamine D ou les calciférols sont un groupe de composés chimiquement apparentés appartenant aux stérols. Parmi ceux-ci, l'ergocalciférol (D₂), cholécalciférol (D₃) et calcitriol (1,25 (OH)₂D₃).

Propriétés physiques et chimiques. Vitamines D₂ et D₃ - Cristaux blancs, gras au toucher, insolubles dans l’eau, mais bien solubles dans les graisses et les solvants organiques.

Sources:

Ergocalciférol n'entre dans le corps humain qu'avec des aliments végétaux. Les principales sources d'ergocalciférol sont le pain et le lait. Dans les plantes, l'ergocalciférol est formé à partir d'ergostérol par l'action des rayons UV.

Le cholécalciférol est formé dans la peau humaine par les rayons UV du 7-déshydrocholestérol (provitamine D₃) et provient d’aliments d’origine animale. Surtout c'est beaucoup dans le beurre, les œufs de jaune, l'huile de poisson.

Le cholécalciférol et l'ergocalciférol sont présents dans de nombreuses préparations vitaminées. Ils sont également ajoutés aux produits alimentaires, en particulier - au lait et aux céréales.

Activation La forme de vitamine D active sur le plan hormonal est le calcitriol. Le calcitriol est formé dans le corps humain à partir de cholécalciférol et d'ergocalciférol.

1. Le cholécalciférol en association avec une protéine liant la vitamine D est véhiculé par le sang provenant de l'épiderme de la peau ou de l'intestin jusqu'au foie (la protéine liant la vitamine D véhicule également d'autres types de vitamine D).
2. Dans le foie, sous l'action de la 25-hydroxylase, le cholécalciférol est converti en calcidiol.
3. Calcidiol est transporté par la protéine liant la vitamine D du foie vers les cellules des tubules convolués proximaux des reins, où avec la participation de la la-hydroxylase mitochondriale est convertie en calcitriol ou avec la participation de la 24α-hydroxylase mitochondriale est convertie en calcitriol ou en une forme inactive - 24.25 (OH)₂D₃ (24,25-dihydroxyvitamine D₃). La synthèse de calcitriol par l'activation de la 1-hydroxylase stimule l'hormone de parath.

L'activité hormonale du calcitriol est 10 à 100 fois supérieure à celle du calcidiol.

1. L'ergocalciférol, absorbé dans l'intestin, est transféré au foie par une protéine liant la vitamine D.
2. dans le foie, l’ergocalciférol est converti en calcidiol par l’action de la 25-hydroxylase.
3. Le calcidiol est transporté par les protéines de liaison de la vitamine D du foie aux reins, où il est converti en calcitriol avec la participation de la 1-hydroxylase.

Le besoin quotidien pour les enfants est de 12-25 µg (500-1000 ME). Pour un adulte, le besoin est bien moindre.

Rôle biologique

Les calciférols exercent une fonction hormonale dans le corps. Récepteurs du cholécalciférol, du calcitriol et de la 24,25-dihydroxyvitamine D₃ trouvé dans l'intestin grêle, les os, les reins, le pancréas, le muscle squelettique, le muscle lisse vasculaire, les cellules de la moelle osseuse et les lymphocytes.

Le calcitriol agit sur l'intestin grêle, les reins et les os. Il:

1. dans les cellules de l'intestin induit la synthèse de protéines de transfert de Ca 2+, qui assurent l'absorption de Ca 2+, de Mg 2+ et de phosphates;

2. dans les tubules distaux des reins stimule la réabsorption de Ca 2+, Mg 2+ et de phosphates;

3. avec une faible teneur en Ca 2+, il augmente le nombre et l'activité des ostéoclastes, ce qui stimule l'ostéolyse;

4. inhibe la sécrétion d'hormone paratham.

5. avec un faible niveau d'hormone parathyroïdienne et normal, stimule l'ostéogenèse.

En conséquence, le calcitriol augmente la concentration de Ca 2+, de Mg 2+ et de phosphates dans le plasma sanguin.

24,25-dihydroxyvitamine D₃ impliqué dans le remodelage osseux. Sa formation est le catabolisme principal de la vitamine D, transformée en acide calcitroïque soluble dans l'eau, excrété dans l'urine.

Violation d'échange

Hypovitaminose D. Une carence en calcitriol interrompt la formation de cristaux de phosphate de calcium et d'hydroxyapatite amorphes dans le tissu osseux, ce qui conduit au développement du rachitisme chez les enfants et à l'ostéomalacie chez l'adulte.

Avec la rachite, les os du crâne sont déformés, des «perles» apparaissent sur les côtes, la poitrine avec le sternum fait saillie vers l'avant, les os tubulaires (jambes en X ou en forme de O) et les articulations des bras et des jambes sont déformées, la dentition se produit, le ventre pousse et se gonfle, le développement moteur est retardé.

Hypervitaminose D. Apparaît avec un apport excessif de vitamine D₃ (en prenant du calciférol pur). Dans le même temps, le taux de cholécalciférol dans le sérum peut être 5 à 10 fois supérieur à la normale et le taux de calcitriol est généralement normal ou légèrement élevé.

Une hypervitaminose D aiguë peut survenir pendant le traitement de choc du rachitisme et pour le traitement de certaines dermatoses, lorsque les doses de vitamine D sont supérieures à 1000000 ME. Dans le même temps, les enfants ont une perte d’appétit, des vomissements persistants, la soif, une polyurie, une constipation, une diarrhée alternative; il y a une forte émaciation, un arrêt de croissance, une augmentation de la pression artérielle. La courte période d'excitation est remplacée par la dépression et la stupeur. La respiration est difficile, le pouls est lent, parfois il y a des convulsions. Avec l'urine, une grande quantité de calcium et de phosphore est excrétée. La fonction rénale peut être altérée.

Chez l'adulte, faiblesse, fatigue, perte d'appétit, nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation, polyurie, perte de poids, maux de tête au cou, hypertension artérielle, douleurs vives aux muscles et aux articulations, engourdissements et tremblements des mains, hémorragies cutanées, signes de déshydratation le corps, augmente la teneur en calcium dans le sang et l'urine.

L'hypervitaminose D chronique survient avec la prise à long terme de préparations à base de vitamine D. Parallèlement, le calcium se dépose dans les organes, les tissus (poumons, reins, cœur) et les parois des vaisseaux sanguins. Une calcification est parfois notée dans la conjonctive, la sclérotique et la cornée. Le plus grave est les dommages aux reins, ce qui peut entraîner une urémie. L'ostéoporose généralisée avec des dépôts de calcium autour des articulations se développe dans les os. Les os deviennent fragiles et se cassent souvent.

Date d'ajout: 2016-07-27; Vues: 1901; ECRITURE DE TRAVAIL

http://poznayka.org/s50832t1.html

Métabolites de la vitamine D (25-hydroxycholécalciférol et 1,25 dihydroxycholécalciférol)

Détermination de la concentration dans le sang de produits intermédiaires du métabolisme de la vitamine D, permettant de diagnostiquer et de suivre le traitement d'une carence ou d'un excès de cette vitamine dans l'organisme.

A quoi sert cette analyse?

• Évaluer l'équilibre de la vitamine D dans le corps;
• surveiller le traitement des patients avec des préparations à base de vitamine D.

Quand une étude est-elle prévue?

• Avec des symptômes de carence en vitamine D chez les nourrissons (rachitisme) et de carence en vitamine D chez les adultes;
• lors de l'observation de patients recevant des suppléments de vitamine D;
• avec des symptômes d'intoxication à la vitamine D

Synonymes russes

• 25-hydroxyvitamine D, 25-hydroxyvitamine D₃, le calciférol;
• 1,25-dihydroxyvitamine D, 1,25-dihydroxyvitamine D₃, calcitriol.

Synonymes anglais

• 25-hydroxyvitamine D, 25 (OH) D, calcidiol;
• 1,25-dihydroxyvitamine D, 1,25 (OH) 2D, calcitriol.

Méthode de recherche

Chromatographie liquide haute performance.

Unités de mesure

PG / ml (picogramme par millilitre), ng / ml (nanogramme par millilitre).

Quel biomatériau peut être utilisé pour la recherche?

Comment se préparer à l'étude?

• Exclure de l'alimentation de l'alcool un jour avant l'étude.
• Ne mangez pas avant 8 heures avant l'étude, vous pouvez boire de l'eau non gazeuse et propre.
• Éliminez le stress physique et émotionnel 30 minutes avant l'étude.
• Ne fumez pas dans les 3 heures précédant l’étude.

Informations générales sur l'étude

La vitamine D est l’une des vitamines liposolubles nécessaires au maintien de l’équilibre en calcium et en phosphore dans le corps. Il joue un rôle de premier plan dans la formation et la minéralisation du tissu osseux, ainsi que dans le maintien du tonus musculaire. 90% de la vitamine D est formée dans la peau à partir de 7-dihydrocholestérol sous l'influence des rayons ultraviolets (vitamine D endogène), dont seule une petite partie provient de la nourriture. Ils sont riches en jaunes d'œufs et en poissons gras, ainsi qu'en aliments enrichis contenant de la vitamine D injectée artificiellement (yaourt, lait, jus d'orange, etc.).

La vitamine D est une provitamine, elle acquiert la capacité d’exercer divers effets physiologiques seulement après certaines transformations biochimiques se produisant de manière séquentielle dans le foie et les reins. Ses produits métaboliques sont la 25-hydroxyvitamine D (calciférol) et la 1,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol). Le composé actif est le calcitriol, c'est-à-dire la vitamine D.

Les excès et le manque de vitamine D affectent de nombreux systèmes et organes. L’exemple le plus frappant de carence en vitamine D pendant la petite enfance est le rachitisme, qui est maintenant rarement observé. Récemment, on a accordé plus d'attention à la carence en vitamine D chez l'adulte, caractérisée par une évolution asymptomatique ou par un tableau clinique non spécifique d'inconfort dans le bas du dos, les os du bassin ou des membres inférieurs, une douleur et une faiblesse musculaires généralisées. Les carences subcliniques en vitamine D touchent 50 à 66% des personnes dans le monde et atteignent 90% dans le groupe des femmes de plus de 70 ans. Des données intéressantes ont été obtenues sur le rôle de la carence en vitamine D dans l'apparition de maladies du système cardiovasculaire. Sa faible concentration est donc associée à une pression artérielle élevée, au glucose plasmatique et à un indice de masse corporelle. Le risque de complications cardiovasculaires dans le groupe des patients hypertendus ayant un taux de 25-hydroxyvitamine D inférieur à 15 ng / ml est 62% plus élevé que celui des patients ayant une vitamine D normale. Un faible taux de 25-hydroxyvitamine D chez la femme enceinte est associé à un risque accru de diabète. femmes enceintes, prééclampsie, retard de croissance intra-utérine et vaginose bactérienne. On pense également que la carence en vitamine D joue un rôle dans la pathogenèse de la dépression et du cancer du côlon.

Pour évaluer l'équilibre de la vitamine D dans le corps, déterminez la concentration de ses produits métaboliques. Environ 50 métabolites de cette vitamine sont connus, dont deux ont une valeur diagnostique. L'indicateur le plus précis du niveau de vitamine D est considéré comme le 25-hydroxycholécalciférol. Cela est dû au fait que le 25 (OH) D se caractérise par une demi-vie assez longue (environ 3 semaines) par rapport à la vitamine D (environ 24 heures) et à la 1,25-dihydroxyvitamine D (4 heures). Le niveau 25 (OH) D reflète le taux d'accumulation de la vitamine D tant endogène qu'exogène. De plus, la synthèse du 25 (OH) D dans le foie est principalement régulée par le substrat, c'est-à-dire la forme inactive de la vitamine D, et est moins sensible aux effets humoraux. À titre de comparaison, le taux de 1,25-dihydroxyvitamine D est significativement affecté par la parathormone et constitue donc un indicateur moins fiable de la quantité de vitamine D dans le corps. Ainsi, en cas de carence en vitamine D, la teneur en 1,25 (OH) 2D peut être augmentée, normale ou réduite. Il convient de noter que dans la pratique, lors de l’étude du niveau de vitamine D, les deux indicateurs sont souvent déterminés.

La plupart des métabolites de la vitamine D dans le sang sont liés à l'albumine (10 à 20%) ou à la protéine liant la vitamine D (80 à 90%). Le complexe de vitamine D et de protéine de transport est capable de se lier à des récepteurs spécifiques et d’entrer dans la cellule, où la vitamine D libérée présente des propriétés actives. Seule une petite fraction (0,02-0,05% de 25-hydroxyvitamine D et 0,2-0,6% de 1,25-dihydroxyvitamine D) de métabolites de la vitamine D se trouve dans le sang à l'état libre. La concentration de métabolites non protéiques de la vitamine D est maintenue à un niveau relativement stable, même en cas de maladie du foie et de diminution de la production de protéine liant la vitamine D; elle n’est donc pas un bon indicateur de la dynamique de la vitamine D dans le corps.

Il convient de noter que, en réalité, le 25 (OH) D et le 1,25 (OH) 2D sont un mélange de métabolites de la vitamine D.₂ et D₃. Dans la plupart des cas, en pratique clinique, il n’est pas nécessaire de déterminer séparément 25 (OH) D2 et 25 (OH) D3 (ainsi que 1,25 (OH) 2D₂ et 1,25 (OH) 2D₃). L’étude de la concentration totale de 25 (OH) D et de 1,25 (OH) 2D vous permet d’obtenir toutes les informations nécessaires sur l’état d’équilibre de la vitamine D. Détermination séparée des vitamines D₂ et D₃ dans l'évaluation de la dynamique de la 25-hydroxyvitamine D chez des patients recevant des préparations de vitamine D₂. On croit que la vitamine D₂ augmente moins efficacement le niveau de 25-hydroxyvitamine D dans le sang que le D₃. Cela est dû au fait que la 25-hydroxyvitamine D₂ caractérisé par moins d'interaction avec la protéine de liaison à la vitamine D et est donc retiré de la circulation sanguine plus rapidement.

Pour obtenir les informations les plus complètes sur l'état du patient, l'analyse des métabolites de la vitamine D est complétée par une détermination de la concentration en calcium et en phosphore, ainsi que par l'hormone parathyroïdienne et la calcitonine.

À quoi sert la recherche?

• Évaluer l'équilibre de la vitamine D dans le corps;
• surveiller le traitement des patients avec des préparations à base de vitamine D.

Quand une étude est-elle prévue?

• Avec des symptômes de carence en vitamine D chez les nourrissons - le rachitisme (hypotonie musculaire, ostéomalacie à la poitrine, membres, os du crâne, ostéogenèse excessive, ainsi que la transpiration et le dermographisme rouge persistant);
• avec des symptômes de carence en vitamine D chez l'adulte (myalgie diffuse et faiblesse musculaire, douleurs dans les os du bassin, de la colonne lombaire, des membres inférieurs);
• lors de l'observation de patients recevant des suppléments de vitamine D;
• avec des symptômes d'intoxication à la vitamine D (maux de tête, goût métallique, nausée, vomissements, pancréatite aiguë).

Que signifient les résultats?

• 1,25 dihydroxycholécalciférol: 16 - 65 pg / ml.
• 25-hydroxycholécalciférol: 14 à 60 ng / ml.

Les raisons de l'augmentation du niveau de 25-hydroxycholécalciférol:

Causes d'une diminution du 25-hydroxycholécalciférol:

• carence en vitamine D;
• utilisation de phénytoïne.

Raisons de l'augmentation du 1,25-dihydroxycholécalciférol:

• l'hypervitaminose D;
• carence en vitamine D;
• hyperparathyroïdie;
• la sarcoïdose;
• certains lymphomes;
• rachitisme de type 2 résistant à la vitamine D;
• déficit alimentaire en phosphore et en calcium.

Raisons de la réduction du 1,25-dihydroxycholécalciférol:

• insuffisance rénale chronique;
• rachitisme résistant à la vitamine D, type 1;
• diverses formes de rachitisme hypophosphatémique;
• Syndrome de Fanconi.

Que peut affecter le résultat?

• Temps écoulé depuis l'exposition au soleil ou l'utilisation de médicaments ou d'aliments riches en vitamine D (pour le 1,25-dihydroxycholécalciférol).

Notes importantes

• Le résultat de l'étude doit être évalué en tenant compte de données cliniques, de laboratoire et instrumentales supplémentaires.

Également recommandé

Qui fait l'étude?

Pédiatre, neurologue, médecin généraliste.

Littérature

• Zerwekh JE. Biomarqueurs sanguins de statut en vitamine D. Am J Clin Nutr. Avril 2008; 87 (4): 1087S-91S.
• Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE, Tough SC, O'Beirne M, Rabi DM. Association entre les résultats sériques maternels et néonataux: revue systématique et méta-analyse d'études observationnelles. BMJ. 26 mars 2013: 346: f1169.
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• Chernecky C.C. Tests de laboratoire et procédures de diagnostic. Chernecky, V.J. Berger; 5ème éd. - Saunder Elsevier, 2008.

http://helix.ru/kb/item/06-240

1 25 oh 2d3

Régulation du métabolisme du calcium et du phosphore

Les principaux régulateurs du métabolisme du calcium et du phosphore sont la PTH, la vitamine D et la calcitonine. Les cibles de ces hormones sont le tissu osseux, les reins et l'intestin grêle. D'autres facteurs sont également impliqués dans la régulation du métabolisme du calcium et du phosphore: peptides de type PTH, cytokines (interleukines-1, -2, -6; facteurs de croissance transformants alpha et bêta; facteurs de nécrose tumorale alpha et bêta), facteur de croissance des plaquettes, IGF-I, IGF-II, ainsi que des protéines de liaison à l'IGF.

A. Synthèse et structure. La PTH est synthétisée dans les glandes parathyroïdes sous la forme de son précurseur, le préproTG, contenant 115 acides aminés. Pendant le traitement, le préproTG se transforme en proPTH (90 acides aminés) puis en PTH sécrétée mature. La PTH mature contient 84 acides aminés (PTH_1-84 ). Dans le foie, les reins, les os et les glandes parathyroïdes PTH_1-84 métabolisé pour former des fragments C-terminaux, N-terminaux et médians. La PTH a une activité hormonale._1-84 et fragment N-terminal (contenant au moins les 26 premiers acides aminés). C'est cette partie de la molécule de PTH qui est responsable de la liaison aux récepteurs des cellules cibles. Le rôle du fragment C-terminal n'est pas établi avec précision. Lors de la détermination du contenu de la PTH dans le sérum, tenez compte des points suivants:

1. PTH_1-84 métabolisé dans les cellules cibles et disparaît donc du sérum plus rapidement que le fragment C-terminal.

2. Le fragment N-terminal de PTH sous forme libre n'est pas détecté dans le sérum.

3. Le fragment C-terminal étant filtré dans les glomérules et détruit dans l'épithélium des tubules proximaux, son taux sérique augmente en cas d'insuffisance rénale.

4. PTH_1-84 non filtré dans les glomérules rénaux, sa définition est donc particulièrement informative en cas d’insuffisance rénale.

Auparavant, les anticorps dirigés contre le fragment de PTH C-terminal étaient utilisés pour déterminer la teneur en PTH dans le sérum par la méthode RIA. Dans le même temps, des résultats faussement positifs ont souvent été obtenus: un taux élevé de déficit en PTH masqué par le fragment C-terminal_1-84. Récemment, une méthode double immunoradiométrique a été utilisée, qui permet de mesurer avec précision la concentration de PTH_1-84 (voir Ch. 1, p. II.B.1.b).

B. Régulation de la sécrétion. Le taux de sécrétion de PTH dépend principalement de la concentration de Ca 2+ (calcium libre ou ionisé) dans le sérum. Sur les cellules des glandes parathyroïdes, il existe des récepteurs de Ca 2+ associés aux protéines G. Même une légère diminution de la concentration en calcium stimule rapidement la sécrétion de PTH. Des modifications de la concentration de magnésium dans le sang et des modifications des réserves de magnésium dans les tissus affectent également la sécrétion: une augmentation de la concentration de Mg 2+ inhibe la sécrétion de PTH. La transcription du gène PTH et la synthèse préproTHL sont contrôlées par 1.25 (OH)₂D₃.

B. Rôle physiologique. La PTH a pour principale fonction de maintenir une concentration constante de calcium dans le sang. La PTH stimule la résorption osseuse et améliore ainsi le flux de calcium dans le sang. La PTH réduit l'excrétion de calcium dans les reins et améliore l'absorption de calcium dans l'intestin grêle.

1. Effet de la PTH sur le tissu osseux. La PTH est l’un des principaux régulateurs du remodelage osseux. Les récepteurs de la PTH sont présents sur les ostéoblastes et les ostéocytes, mais pas sur les ostéoclastes. Cependant, avec l'augmentation des niveaux de PTH, l'activation des ostéoclastes se produit et la résorption osseuse augmente. Cet effet de la PTH est médiatisé par les ostéoblastes: sous l'influence de la PTH, ils commencent à sécréter intensément l'IGF-I et des cytokines (par exemple, l'interleukine-1 et le facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages). Ces substances, à leur tour, activent les ostéoclastes. Une augmentation de la concentration de calcium sérique est observée 30 à 60 minutes après l’augmentation de la sécrétion de PTH. Avec un taux de PTH constamment élevé (avec hyperparathyroïdie), la résorption osseuse prévaut sur sa formation, ce qui conduit à l'ostéopénie. On pense que l'hyperparathyroïdie entraîne une résorption accrue du tissu osseux due non seulement à la sécrétion de facteurs de croissance et de cytokines, mais également à la prolifération accélérée de cellules précurseurs d'ostéoclastes (ces cellules sont porteuses de récepteurs de la PTH). La PTH stimule la production de composants de la matrice organique par les ostéoblastes. Par conséquent, avec une administration périodique à court terme de PTH (pendant plusieurs jours), son effet anabolique se manifeste: la formation du tissu osseux prédomine sur la résorption.

2. Effets de la PTH sur les reins. La PTH stimule la réabsorption du calcium dans les tubules contournés distaux et réduit ainsi l'excrétion de calcium dans l'urine. La PTH inhibe la réabsorption tubulaire du phosphate et régule le transport tubulaire du bicarbonate et du magnésium. De plus, la PTH stimule la synthèse de 1,25 (OH)₂D₃ sur 25 (OH) D₃ dans le tubule contourné proximal. 1,25 (OH)₂D₃ améliore l'absorption du calcium dans l'intestin grêle.

3. Effets de la PTH sur d'autres organes. Les récepteurs de la PTH se trouvent non seulement dans les tissus osseux et les reins, mais également dans de nombreux autres tissus et organes. Ceci doit être pris en compte lors de l'évaluation des effets de la PTH.

Sous cette dénomination, associez plusieurs substances liposolubles, notamment: - 1,25 (OH)₂D₃, cholécalciférol et ergocalciférol. 1,25 (OH)₂D₃ (1,25-dihydroxyvitamine D₃, calcitriol) est formé à partir de cholécalciférol (vitamine D)₃) ou ergocalciférol (vitamine D₂). Le cholécalciférol est synthétisé dans le corps humain et y pénètre avec de la nourriture, tandis que l’ergocalciférol n’est alimenté que par de la nourriture.

1. Le précurseur du cholécalciférol est la prévitamine D₃ - synthétisé dans l'épiderme à partir de provitamine D₃ (7-déhydrocholestérol) sous l'action des rayons ultraviolets. Prévitamine D₃ se transforme en cholécalciférol par isomérisation thermique (à la température corporelle). Dans l'épiderme, le cholécalciférol se lie à la protéine de liaison à la vitamine D et, à ce titre, pénètre dans la circulation sanguine et est transféré au foie. La protéine de liaison à la vitamine D transporte d'autres dérivés du cholécalciférol et de l'ergocalciférol, y compris le 1,25 (OH)₂D₃. Le cholécalciférol se trouve dans de nombreux aliments. Il est particulièrement abondant dans l'huile de poisson, le foie de mammifères, les oiseaux et les poissons, ainsi que dans le jaune d'oeuf.

2. Ergocalciférol est formé dans les cellules végétales à partir d'ergostérol. Les principales sources d'ergocalciférol sont le pain et le lait. L'ergocalciférol, absorbé dans l'intestin, est transféré au foie par une protéine liant la vitamine D.

3. Le cholécalciférol et l'ergocalciférol sont présents dans de nombreuses préparations vitaminées. Ils sont également ajoutés aux produits alimentaires, en particulier - au lait et aux céréales.

4. À des fins de diagnostic, la teneur totale en sérum de cholécalciférol et d'ergocalciférol et de leurs dérivés est généralement déterminée, mais les concentrations de chaque substance peuvent être mesurées séparément. La concentration totale de cholécalciférol et d'ergocalciférol dans le sérum est généralement de 1 à 2 ng / ml.

B. 25 (OH) D₃. Dans le foie, le cholécalciférol et l’ergocalciférol sont convertis en 25 (OH) D₃ (25-hydroxyvitamine D₃, calcidiol) par 25-hydroxylation. 25 (OH) D₃ - Il s’agit du principal métabolite circulant du cholécalciférol et de l’ergocalciférol. Par conséquent, la concentration de 25 (OH) D₃ Vous pouvez juger du contenu de toutes les formes de vitamine D dans le corps. Concentration normale de 25 (OH) D₃ dans le sérum fait 15 - 60 ng / ml. Il convient de garder à l’esprit que le niveau de 25 (OH) D₃ maximum en été et minimum en hiver et au début du printemps. Activité hormonale 25 (OH) D₃ 10-100 fois inférieure à l'activité de 1,25 (OH)₂D₃.

V. 1,25 (OH)₂D₃. Formé dans le foie 25 (OH) D₃ en association avec la vitamine D, la protéine de liaison pénètre dans le sang et est transférée aux reins. Dans les cellules des tubes contournés proximaux 25 (OH) D₃ soumis à 1- ou 24-hydroxylation. Le résultat est une forme de vitamine D à activité hormonale - 1,25 (OH)₂D₃ (calcitriol) ou forme inactive hormonale - 24,25 (OH)₂D₃ (24,25-dihydroxyvitamine D₃). Les deux réactions sont catalysées par l'enzyme mitochondriale 1alpha-hydroxylase.

1. Régulation de synthèse. Le taux de formation de 1,25 (OH)₂D₃ dépend de la quantité et de la composition des aliments et de la concentration sérique en calcium, phosphate, PTH et éventuellement d’autres hormones - calcitonine, œstrogène, hormone de croissance, insuline. La PTH stimule directement la synthèse de 1,25 (OH)₂D₃, activant la 1alpha-hydroxylase. Synthèse de 1.25 (OH)₂D₃ augmente avec une diminution des concentrations intra et extracellulaires de calcium et de phosphore. Les variations de la concentration de calcium et de phosphore affectent la synthèse de 1,25 (OH)₂D₃ indirectement, via PTH: avec hypocalcémie et hypophosphatémie, la sécrétion de PTH est augmentée, avec hypercalcémie et hyperphosphatémie - est supprimée.

2. Rôle physiologique. Comme la PTH, 1,25 (OH)₂D₃ régule le remodelage osseux. 1,25 (OH)₂D₃ - C’est le principal stimulateur de l’absorption du calcium dans l’intestin. En raison de l'action de 1,25 (OH)₂D₃ La concentration de Ca 2+ dans le liquide extracellulaire est maintenue au niveau requis pour la minéralisation de la matrice osseuse organique. Avec un déficit de 1,25 (OH)₂D₃ la formation de cristaux de phosphate de calcium et d'hydroxyapatite amorphes dans la matrice organique est perturbée, ce qui entraîne un rachitisme ou une ostéomalacie. On a récemment découvert que 1,25 (OH)₂D₃ augmente la résorption osseuse. Des expériences sur des cultures cellulaires des glandes parathyroïdes ont montré que 1,25 (OH)₂D₃ inhibe la sécrétion de PTH.

3. Le rôle de 24.25 (OH)₂D₃ enfin pas clarifié. On pense que la formation de 24,25 (OH)₂D₃ - c’est la principale voie de catabolisme et d’excrétion des dérivés de la vitamine D, depuis 24.25 (OH)₂D₃ se transforme en acide calcitroïque soluble dans l’eau. Il est également probable que, en violation de la synthèse de 1,25 (OH)₂D₃ (c'est-à-dire en violation de la 1-hydroxylation), il existe un "commutateur" du métabolisme 25 (OH) D₃ : il tourne principalement en 24.25 (OH)₂D₃, pas 1,25 (OH)₂D₃. De plus, il est montré que 24,25 (OH)₂D₃ impliqué dans le remodelage osseux.

G. Récepteurs 1.25 (OH)₂D₃, 25 (OH) D₃ et 24,25 (OH)₂D₃ non seulement dans l'intestin grêle et les os, mais aussi dans les reins, le pancréas, les muscles squelettiques, le muscle lisse vasculaire, les cellules de la moelle osseuse, les lymphocytes. Apparemment, le rôle des métabolites de la vitamine D ne se limite pas à la régulation des taux de calcium dans le liquide extracellulaire.

A. Synthèse et sécrétion. Ce peptide, composé de 32 acides aminés, est synthétisé dans les cellules C parafolliculaires de la glande thyroïde. La sécrétion de calcitonine augmente avec l'augmentation de la concentration de calcium dans le sang et est régulée par les hormones gastro-entéropancréatiques, en particulier la gastrine.

1. La calcitonine est un antagoniste de la PTH. La calcitonine inhibe la résorption osseuse, réduisant l'activité des ostéoclastes. De plus, la calcitonine stimule les ostéoblastes, contribuant à la formation du tissu osseux.

2. La calcitonine supprime la réabsorption tubulaire du calcium dans les reins et améliore ainsi son excrétion.

3. La calcitonine inhibe l'absorption du calcium dans l'intestin grêle. Cette propriété de la calcitonine est utilisée pour traiter l'hypercalcémie sévère et les crises hypercalcémiques.

4. Le taux de sécrétion de calcitonine chez les femmes dépend fortement du taux d’œstrogènes. Lorsque l'œstrogène est déficient en raison de la ménopause ou de la maladie des ovaires, la sécrétion de calcitonine est réduite, ce qui contribue à accélérer la résorption osseuse et conduit à l'ostéoporose.

B. Valeur diagnostique. Le taux de calcitonine augmente considérablement dans le cancer médullaire de la thyroïde. Pour évaluer le taux de croissance de la tumeur et des métastases, on détermine les taux de calcitonine stimulés par la base, la pentagastrine et le calcium. Le taux de calcitonine augmente avec les cancers du poumon, du côlon, du sein, du pancréas et de l'estomac. L'insuffisance rénale ou les saignements gastro-intestinaux peuvent aussi être accompagnés d'une augmentation des taux de calcitonine.

Iv. Peptides de type PTH

A. Structure Contrairement à la PTH, ces peptides contiennent au moins 130 acides aminés. Différents peptides de type PTH sont formés par épissage alternatif. Leurs fragments N-terminaux (les 30 premiers acides aminés) sont identiques au fragment de PTH N-terminaux. Le gène codant pour les peptides de type PTH se situe sur le 12ème chromosome, tandis que le gène PTH se trouve sur le 11ème chromosome. On pense que ces gènes ont une origine commune. La similitude de l'activité hormonale des peptides de type PTH et de type PTH s'explique par l'identité de leurs fragments N-terminaux. Les différences entre les peptides de type PTH et de type PTH sont apparemment dues à la taille des fragments C-terminaux: dans les peptides de type PTH, elles sont nettement plus grandes que celles de PTH. Aucun récepteur de PTH spécifique pour les peptides de type α n'a été trouvé; ils se lient aux récepteurs de la PTH.

1. Le rôle des peptides de type PTH dans le métabolisme des minéraux n’est pas entièrement compris. Comme les peptides de type PTH se trouvent en grande quantité dans le lait maternel, ils sont considérés comme impliqués dans le métabolisme du calcium et du phosphore dans les glandes mammaires.

2. Les peptides de type PTH régulent le métabolisme des minéraux dans le placenta et le fœtus. Récemment, il a été démontré que le taux de peptides de type PTH dans le sérum était significativement élevé dans le syndrome de Williams (hypercalcémie idiopathique du nouveau-né). On pense que les peptides de type PTH sont impliqués dans la pathogenèse de ce syndrome.

3. Les peptides de type PTH sont présents dans de nombreux tissus. La concentration élevée de peptides de type PTH dans diverses cellules du muscle lisse indique leur participation à la régulation de la contraction musculaire.

4. Des peptides analogues à la PTH sont détectés dans le sérum chez 60 à 80% des patients atteints d'hypercalcémie paranéoplasique (voir Chapitre 24, point IX.G).

A. Les causes de l'hypercalcémie sont diverses (voir tableau 24.1), mais des antécédents soigneusement rassemblés et quelques tests de laboratoire simples peuvent réduire considérablement la liste des causes possibles. Le plus souvent, l'hypercalcémie est causée par l'hyperparathyroïdie, les néoplasmes malins, la granulomatose et les médicaments. Il est raisonnable de classer les causes de l'hypercalcémie en fonction des mécanismes de sa pathogenèse:

1. Lixiviation accrue du calcium du tissu osseux.

2. Augmentation de l'absorption de calcium dans l'intestin.

3. Réduction de l'excrétion de calcium dans les reins.

4. Absorption réduite du calcium par le tissu osseux.

5. Une combinaison des raisons énumérées.

Dans certains cas, la cause de l'hypercalcémie ne peut être établie.

B. Les manifestations cliniques de l'hypercalcémie dépendent de sa cause, de sa gravité, de sa durée et de sa vitesse de développement, ainsi que de l'âge du patient et des maladies associées. Les jeunes gens tolèrent facilement une hypercalcémie importante si elle se développe progressivement et il est très difficile de tolérer une hypercalcémie légère ou modérée si elle se manifeste de manière aiguë. Les personnes âgées sont sensibles même à une hypercalcémie légère. Le tableau clinique de l'hypercalcémie est déterminé par les lésions du système nerveux central, du système cardiovasculaire, des reins et du tractus gastro-intestinal.

1. SNC: faiblesse, manque d’appétit, nausée, vomissement; violations de l'état général de léthargie, dépression et stupeur à la stupeur et au coma. Les fonctions cognitives peuvent être altérées, en particulier chez les patients âgés. Lorsque le taux de calcium sérique total est supérieur à 3,5-3,75 mmol / l, on observe souvent une excitation allant jusqu’à la psychose.

2. Système cardiovasculaire: hypertension artérielle, arythmies, raccourcissement de l'intervalle QT, hypersensibilité aux glycosides cardiaques. Une hypotension peut se développer avec une diminution du CBC.

3. Reins: diminution du DFG et de la capacité de concentration, polyurie, soif, néphrocalcinose et urolithiase. Selon la cause de l'hypercalcémie, l'excrétion du calcium peut varier de faible à élevée.

4. Tractus gastro-intestinal: ulcère peptique, reflux gastro-oesophagien, pancréatite aiguë, constipation.

Vi. Hyperparathyroïdie primaire. C'est la cause la plus fréquente d'hypercalcémie. La prévalence de l'hyperparathyroïdie primaire est de 0,05 à 0,1%; chez les femmes, il se produit 4 fois plus souvent que chez les hommes. L'incidence maximale est de 60 à 70 ans.

1. Des adénomes parathyroïdiens, uniques ou multiples, sont observés chez 80 à 85% des patients.

2. Une hyperplasie des glandes parathyroïdes est retrouvée chez 15 à 20% des patients.

3. Le cancer parathyroïdien survient dans moins de 1% des cas.

L'hyperparathyroïdie due à une hyperplasie ou à des néoplasmes des glandes parathyroïdes peut être à la fois sporadique et familiale (avec une transmission autosomique dominante). L'hyperparathyroïdie primitive héréditaire est l'une des composantes du syndrome de MEN. Il est présent chez 90% des patients atteints du type I IH et chez 50% des patients atteints du type I IIA (voir Chapitre 45, Section II). Dans les deux cas, l'hyperparathyroïdie est généralement causée par une hyperplasie de toutes les glandes parathyroïdes, rarement - d'adénomes. L'hyperparathyroïdie est généralement la première manifestation de l'IH de type I.

B. Pathogenèse. Dans l'hyperparathyroïdie primaire, le mécanisme de suppression de la sécrétion de PTH en réponse à l'hypercalcémie est altéré. Le seuil de sensibilité au calcium des cellules hyperplasiques ou tumorales est significativement augmenté par rapport à la norme ou est totalement absent. En conséquence, ces cellules sécrètent des quantités excessives de PTH. L'excès de PTH accélère la résorption osseuse et augmente la lixiviation du calcium des os, ce qui conduit à une hypercalcémie. Sous l'effet de l'excès de PTH, le seuil de réabsorption du phosphate dans les reins est réduit. il en résulte une phosphaturie et une hypophosphatémie. La réabsorption tubulaire du calcium est améliorée, mais cet effet de la PTH est compensé par une filtration accrue du calcium glomérulaire due à une hypercalcémie. Par conséquent, l'excrétion de calcium dans l'urine augmente. L’excès de PTH et l’hypophosphatémie stimulent la synthèse de 1,25 (OH)₂D₃ dans les tubules rénaux. Influencé par 1,25 (OH)₂D₃ augmente l'absorption de calcium dans les intestins, ce qui augmente encore l'hypercalcémie. Une hypercalciurie et une absorption accrue de calcium dans l'intestin sont observées respectivement chez 40 et 60% des patients atteints d'hyperparathyroïdie primitive.

2. Dans environ 50% des cas, la maladie est asymptomatique et seule une hypercalcémie détectée accidentellement permet de suspecter une hyperparathyroïdie. Lors de l'examen chez la plupart des patients atteints d'hypercalcémie, les signes cliniques d'hyperparathyroïdie primaire sont détectés. Chez les patients jeunes, le tableau clinique ne correspond généralement pas à la gravité de l'hypercalcémie.

3. Des lésions osseuses sévères (ostéite fibrokystique, remplacement du tissu hématopoïétique de la moelle osseuse par du tissu conjonctif) ont été observées il y a 20–40 ans chez 10 à 25% des patients présentant une hyperparathyroïdie primitive et étaient considérées comme un symptôme pathognomonique de cette maladie. Récemment, ces lésions sont beaucoup moins fréquentes, généralement chez les patients présentant une insuffisance rénale.

4. La biopsie des tissus osseux est indiquée pour confirmer le diagnostic. La plupart des patients, quelle que soit la gravité de la maladie, présentent des signes histologiques d'hyperparathyroïdie primaire: amincissement de la substance compacte des os tubulaires, kystes et soi-disant tumeurs brunes (foyers de remplacement du tissu osseux par du tissu fibreux avec un grand nombre d'ostéoclastes et de macrophages chargés d'hémosidérine). Environ un tiers des patients souffrent d'ostéopénie.

5. Lorsque la densitométrie osseuse a révélé une diminution significative de la densité osseuse.

6. En cas d'hyperparathyroïdie primitive, le risque de fracture de l'avant-bras, du fémur et de la colonne vertébrale est accru.

7. Une activité accrue de la phosphatase alcaline et des taux sériques d'ostéocalcine indiquent une restructuration accélérée et une altération du métabolisme du tissu osseux.

8. Une urolithiase avec formation de calculs calciques ou une néphrocalcinose survient chez 40 à 50% des patients présentant des signes cliniques d'hyperparathyroïdie primaire. Dans le même temps, moins de 5% des patients atteints de calculs rénaux calciques souffrent d'hyperparathyroïdie primaire. L’urolithiase affecte souvent les jeunes patients atteints d’hyperparathyroïdie primitive; L'incidence maximale se produit dans 20 à 40 ans. Supposons que cela est dû à un niveau plus élevé de 1,25 (OH)₂D₃ à un jeune âge. En effet, chez les patients jeunes, il existe une correspondance claire entre le degré d'hypercalciurie, le niveau de 1,25 (OH)₂D₃ et la formation de calculs rénaux.

9. Une hypertension artérielle est observée chez 30 à 50% des patients atteints d'hyperparathyroïdie primitive. On sait que l'hypercalcémie aiguë est accompagnée d'une augmentation de la pression artérielle chez des personnes en bonne santé. Les mécanismes de développement de l'hypertension artérielle dans l'hyperparathyroïdie primaire n'ont pas été clarifiés.

1. L’hypercalcémie est présente chez la plupart des patients. Si, en cas d'hyperparathyroïdie, le taux de calcium total dépasse légèrement la norme ou augmente sporadiquement, il convient de déterminer la concentration de calcium libre. Chez certains patients présentant des taux élevés de PTH, la concentration de calcium libre dans le sérum est normale. Cette affection s'appelle l'hyperparathyroïdie normocalcémique. Causes de l'hyperparathyroïdie normocalcémique:

un Insuffisance rénale (altération de la réabsorption du calcium dans les tubes).

b. Perturbation de l'absorption du calcium dans l'intestin.

dans Avitaminose D. Signe de l'avitaminose D - ostéomalacie. Afin de distinguer l'hyperparathyroïdie avec l'avitaminose D isolée de l'avitaminose D isolée, on procède à un test de la vitamine D. Dans le contexte du traitement substitutif par la vitamine D, une hypercalcémie survient chez les patients présentant une hyperparathyroïdie et une carence en vitamine D isolée, une calémie normale est rétablie.

La norcalcémie transitoire peut survenir aux premiers stades du développement de l'hyperparathyroïdie primaire.

Afin de confirmer le diagnostic d'hyperparathyroïdie chez les patients présentant une lithiase urinaire récidivante et une normocalcémie normale à jeun, vous pouvez essayer d'identifier l'hypercalcémie après un repas en tenant compte des niveaux élevés de PTH. Vous pouvez également effectuer un test de provocation avec des diurétiques thiazidiques. Ils sont prescrits pour 1-2 semaines. Chez les patients sans hyperparathyroïdie, le taux de calcium augmente modérément (jusqu'à la limite supérieure de la normale). Comme la régulation du métabolisme calcique chez ces patients n’est pas altérée, le taux de calcium revient à son niveau de base déjà au moment de la prise du médicament (généralement à la fin de la 1ère semaine). Chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primitive, le taux de calcium augmente de manière significative et ne se normalise que quelques jours après l'arrêt du traitement.

2. Le taux de PTH dans le sérum est déterminé par la méthode RIA avec des anticorps contre le fragment central de l'hormone (acides aminés 43 à 68). La méthode immunoradiométrique utilisant deux anticorps (contre les fragments N et C-terminaux de PTH) est plus précise. Cette méthode vous permet de mesurer la concentration de PTH_1-84. Récemment, pour déterminer la concentration de PTH_1-84 ELISA et méthode immunochimique sont également utilisés. Simultanément avec le niveau de PTH_1-84 mesurer le niveau de calcium total ou libre. Dans la plupart des cas, ces études sont suffisantes pour établir le diagnostic.

3. Mesurer le niveau d'AMPc total ou néphrogénique dans l'urine permet d'évaluer l'effet de la PTH sur les reins. Récemment, ces études sont rarement utilisées dans le diagnostic de l'hyperparathyroïdie primaire, car des méthodes sensibles sont disponibles pour déterminer la PTH._1-84. Cependant, l'évaluation de l'excrétion de l'AMPc est utile pour déterminer les causes d'autres troubles du métabolisme des minéraux.

4. Le calcium urinaire peut être normal ou élevé. L'excrétion du calcium dépend de l'apport alimentaire, de l'absorption intestinale, de la concentration sérique, de la filtration dans les glomérules et de l'effet de la PTH sur la réabsorption tubulaire du calcium. Ainsi, l'hypercalcémie dans l'hyperparathyroïdie primaire ne s'accompagne pas toujours d'une augmentation du taux de calcium urinaire. L’augmentation de l’excrétion du calcium est caractéristique de l’hypercalcémie d’autre origine; par conséquent, son excrétion normale dans le contexte de l’hypercalcémie confirme le diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire de manière beaucoup plus convaincante qu’une augmentation isolée de l’excrétion de calcium. Dans l'hyperparathyroïdie primitive, l'excrétion de calcium est corrélée à une augmentation du taux de 1,25 (OH)₂D₃.

5. L’hypophosphatémie touche environ la moitié des patients; il est causé par une diminution du seuil de réabsorption tubulaire du phosphate. Le rapport maximal de réabsorption de phosphate tubulaire / DFG diminue également.

6. Augmentation du rapport chlorure de sérum / phosphate (201 Tl et 99m Tc normaux. Cette méthode repose sur le fait que le technétium est capturé uniquement par la glande thyroïde et que le thallium est capturé à la fois par la thyroïde et la parathyroïde. Par sensibilité, cette méthode est semblable à une échographie.

3. Phlébographie (cathétérisme sélectif d'un plexus thyroïdien non apparié) avec détermination des concentrations de PTH_1-84 vous permet d'identifier l'hyperplasie ou l'adénome des glandes parathyroïdes dans 80 à 95% des cas. Il s’agit d’une intervention techniquement difficile et dangereuse; elle n’est donc utilisée que dans les cas où la localisation de l’adénome ne peut être déterminée à l’aide de méthodes de recherche non invasives.

1. Informations générales. Si l'hyperparathyroïdie primaire se manifeste par des symptômes d'hypercalcémie, le seul traitement est chirurgical. Si l'hyperparathyroïdie est asymptomatique, il faut choisir entre chirurgie et traitement médical. Les principaux inconvénients du traitement médicamenteux: l'incapacité de prédire l'évolution de la maladie, l'incapacité de prévenir la perte progressive de la masse osseuse, le risque accru de fractures. Lors d'une réunion sur l'hyperparathyroïdie tenue par les instituts nationaux de la santé des États-Unis en 1991, les recommandations suivantes ont été adoptées:

un En l'absence de contre-indications, le traitement de choix pour l'hyperparathyroïdie primitive est toujours la chirurgie. Il est principalement indiqué chez les patients de moins de 50 ans.

b. Un traitement médicamenteux peut être prescrit aux patients de plus de 50 ans présentant une hypercalcémie modérée, une masse osseuse normale ou légèrement réduite et une fonction rénale normale ou légèrement altérée.

1) manifestations cliniques de l'hypercalcémie.

2) La concentration de calcium total dans le sérum est supérieure de 0,25 à 0,4 mmol / l à la norme établie dans ce laboratoire pour ce groupe d'âge.

3) Crises hypercalcémiques dans l’histoire (par exemple, dans le contexte de la déshydratation ou de maladies connexes).

4) Réduction du DFG de plus de 30% par rapport à la norme établie dans ce laboratoire pour ce groupe d'âge.

5) urolithiase confirmée par radiographie.

6) Réduction de la masse osseuse de plus de 2 écarts types par rapport à la norme d'âge.

7) Excrétion quotidienne de calcium> 10 mmol.

8) Age 3 mmol / l, déshydratation. Le traitement aux phosphates augmente souvent le taux de PTH et peut entraîner la formation de calculs rénaux à partir de phosphate de calcium.

b. Les œstrogènes en association avec ou sans progestatifs éliminent l'hypercalcémie chez les femmes atteintes d'hyperparathyroïdie primitive chez les femmes ménopausées.

dans Les diphosphonates inhibent la résorption osseuse (voir également chap. 24, p. XVI.B. 1.b). Pour le traitement de l'hypercalcémie dans l'hyperparathyroïdie primitive, le pamidronate sodique est le plus souvent utilisé. Une administration intraveineuse unique de 60 à 90 mg du médicament aide à normaliser le taux de calcium sur plusieurs semaines chez 80 à 100% des patients.

VII. Hypercalcémie provoquée par des anomalies des récepteurs du Ca 2+

A. Hypercalcémie bénigne familiale (hypercalcémie hypocalciura hétérozygote)

1. Étiologie et pathogenèse. Il s'agit d'une maladie rare à transmission autosomique dominante, provoquée par des défauts des récepteurs du Ca 2+ sur les parathyrocytes et les cellules des tubules rénaux. La raison en est des mutations inactivantes du gène du récepteur. Les mutations sont à dominante négative, c'est-à-dire que le gène mutant supprime l'expression du gène normal. Les récepteurs mutants lient le Ca 2+ moins bien que les récepteurs normaux. Par conséquent, les cellules - porteuses de récepteurs mutants - réagissent à leur signal comme si la concentration sérique de calcium était abaissée. En conséquence, des quantités excessives de PTH sont sécrétées dans les glandes parathyroïdes et la réabsorption du calcium est améliorée dans les reins. Les glandes parathyroïdes ne sont généralement pas modifiées; Parfois, il existe une hyperplasie des principaux parathyrocytes.

2. Le tableau clinique. La maladie est généralement asymptomatique, mais une hypercalcémie est parfois détectée au cours des premiers jours de la vie. Il n'y a pas de signes cliniques d'hyperparathyroïdie primaire, pas d'autres troubles endocriniens. La pancréatite se rencontre chez certains adolescents et adultes, ainsi que chez leurs proches. Une hypercalcémie bénigne familiale doit être suspectée dans les cas suivants:

un Hypercalcémie découverte accidentellement chez un nourrisson.

b. Pour les proches, hypercalcémie associée à une hypocalciurie.

dans Échec du traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie chez des membres de la famille.

b. L'excrétion quotidienne de calcium est de 99% et chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primitive 2+. De telles études sont menées uniquement dans des laboratoires spécialisés.

5. traitement. Étant donné que la maladie est causée par des anomalies des récepteurs Ca 2+ plutôt que par une hyperplasie ou un adénome parathyroïdien, le traitement chirurgical n’a aucun sens. La parathyroectomie n'est indiquée que chez les patients atteints de pancréatite récurrente sévère. Dans de tels cas, après la chirurgie, prescrit des préparations de vitamine D et de calcium pour prévenir l’hypocalcémie. Si une hypercalcémie asymptomatique n'est pas nécessaire et un traitement médicamenteux. Des médicaments pouvant activer les récepteurs Ca 2+ («calcimimétiques») sont en cours de développement.

B. Hyperparathyroïdie sévère du nouveau-né (hypercalcémie hypocalciura homozygote). Cette maladie est une hypercalcémie rare, grave, mettant la vie en danger, et qui nécessite un traitement urgent. Héritage autosomique récessif. La maladie survient le plus souvent chez les enfants de patients atteints d'hypercalcémie bénigne de la famille; le risque est particulièrement élevé avec un mariage étroit. Le tableau clinique: symptômes d'hypercalcémie sévère, anomalies du squelette, retard de développement, retard mental. Signes biochimiques: réduction significative de l'excrétion de calcium, hypercalcémie sévère, augmentation significative du taux de PTH. En règle générale, il existe une hyperplasie des principaux parathyrocytes. Des études de génétique moléculaire ont montré que, dans la plupart des cas, cette maladie est une forme homozygote d’hypercalcémie bénigne familiale. Des cas sporadiques dus à de grandes mutations inactivantes du gène du récepteur du Ca 2+ ont également été décrits. Le traitement chirurgical (parathyroectomie avec autotransplantation de fragments de tissu parathyroïdien dans les muscles de l'avant-bras) permet d'éliminer l'hypercalcémie et de normaliser la croissance et le développement. Après une parathyroectomie, des suppléments de vitamine D et de calcium sont prescrits.

Viii. Chondrodysplasie métaphysique de type Jansen. Il s'agit d'une maladie héréditaire rare causée par des mutations du gène du récepteur de la PTH, activant ces récepteurs. L'activation constante des récepteurs entraîne une augmentation de la résorption osseuse, une rétention de calcium dans les reins et une suppression de la sécrétion de PTH. La maladie se manifeste chez les nourrissons. Les principaux symptômes sont la petite taille, la courbure des extrémités, l’altération du développement des os tubulaires, la métaphyse dysplasie, les zones d’ostéolyse dans la diaphyse et la métaphyse, l’hypercalcémie modérée ou grave, l’hypophosphatémie. La PTH dans le sérum n'est pas détectée. Traitement - médicaments; vise à éliminer l'hypercalcémie. Sans traitement, la plupart des patients ne vivent pas jusqu'à 15 ans.

A. Informations générales. Les tumeurs malignes sont la cause la plus fréquente d'hypercalcémie chez les patients hospitalisés. On pense que 10 à 15% des néoplasmes malins sont accompagnés d’hypercalcémie. La pathogenèse et les manifestations cliniques de l'hypercalcémie paranéoplasique dépendent principalement du type de tumeur. Le plus souvent, une hypercalcémie est observée dans les carcinomes épidermoïdes des poumons, des reins et de la vessie, dans les cancers du sein, le myélome, les lymphomes et la leucémie. Moins fréquemment, on le trouve dans le cancer du côlon et de la prostate.

un Une tumeur localisée à l'extérieur des os sécrète des substances circulant dans le sang. Ces substances stimulent la lixiviation du calcium des os et la réabsorption du calcium dans les reins. Dans ce cas, l'hypercalcémie est d'origine humorale.

b. Les tumeurs osseuses primaires et les métastases osseuses peuvent sécréter des facteurs localement actifs qui stimulent la résorption osseuse. Dans ce cas, l'hypercalcémie est d'origine ostéolytique.

un Hyperparathyroïdie primaire concomitante.

b. Médicaments (œstrogènes ou anti-œstrogènes, diurétiques thiazidiques, lithium).

dans Déshydratation ou immobilité du patient.

B. Le tableau clinique. Avec une hypercalcémie modérée (taux de calcium total ≥ 2,6 mmol / l), les symptômes suivants se manifestent: fatigue, faiblesse, confusion, perte d’appétit, soif, douleurs osseuses, polyurie, constipation, nausées, vomissements. Dans l'hypercalcémie sévère (taux de calcium total> 3,5 mmol / l), on observe somnolence, confusion, stupeur et coma. L'hypercalcémie paranéoplasique est un signe pronostique défavorable, car elle se manifeste généralement aux derniers stades du développement de la tumeur. Chez 10 à 20% des patients présentant une hypercalcémie modérée ou grave, survient 1 à 3 mois avant le décès. Récemment, la possibilité d'une détection précoce de l'hypercalcémie paranéoplasique est apparue et est maintenant considérée comme un signe de tumeur maligne cachée.

1. Hypercalcémie paranéoplasique humorale. Il représente 70 à 80% de tous les cas d'hypercalcémie paranéoplasique.

un Les peptides de type PTH sont sécrétés par de nombreux néoplasmes malins, le plus souvent - le carcinome épidermoïde. Il a récemment été démontré que les cellules cancéreuses du sein et la leucémie à cellules T provoquée par le virus de la leucémie humaine de type 1 T-lymphotrope sécrètent également des peptides de type PTH. Dans la plupart des cas, ce sont ces peptides qui provoquent une hypercalcémie. Les fragments N-terminaux de peptides apparentés à la PTH sont homologues du fragment N-terminal de la PTH; les peptides analogues à la PTH ont donc une activité hormonale similaire à celle de la PTH (voir Chap. 24, point IV). Aucun récepteur PTH spécifique pour les peptides de type β n'a été trouvé; ils se lient aux récepteurs de la PTH. Actuellement, des kits de diagnostic (ELISA et RIA) sont disponibles pour déterminer les peptides de type PTH dans le sérum. Les principaux signes biochimiques de l'hypercalcémie provoquée par des peptides de type PTH (voir tableau 24.3):

1) Le taux de peptides de type PTH dans le sérum est augmenté.

2) niveau de PTH_1-84 taux de sérum bas ou PTH_1-84 non déterminé.

3) La concentration en phosphate sérique diminue en raison d'une diminution de son seuil de réabsorption tubulaire. Le rapport maximal de réabsorption de phosphate tubulaire / DFG diminue également.

4) Le taux d'AMPc néphrogénique dans l'urine est augmenté.

5) L'excrétion de calcium est normale ou légèrement augmentée.

6) Niveau 25 (OH) D₃ dans le sérum abaissé.

b. Sécrétion ectopique de PTH. Les tumeurs non parathyroïdiennes sécrétant de la PTH sont rares. Après élimination de ces tumeurs, le taux de PTH dans le sérum est normalisé et l'hypercalcémie disparaît. Pour confirmer le diagnostic en utilisant les techniques suivantes:

1) Déterminer la PTH_1-84 dans des extraits de tissu tumoral.

2) Déterminer le gradient de concentration de PTH_1-84 dans le sang qui coule à la tumeur et qui en découle.

3) Détecter l'ARNm de la PTH dans les cellules tumorales.

4) Cultiver les cellules tumorales in vitro et déterminer la PTH_1-84 dans le fluide de culture.

dans 1,25 (OH)₂D₃ sécrétée par des lymphomes à cellules B et certaines autres tumeurs. Il améliore la résorption osseuse et l'absorption du calcium dans les intestins.

Les prostaglandines du groupe E stimulent la résorption osseuse. Ces prostaglandines sont sécrétées par certaines tumeurs malpighiennes ou mal différenciées, telles que le cancer du sein. Le traitement par inhibiteurs de prostaglandines synthétases - aspirine ou indométacine - réduit le taux de prostaglandines E dans les urines et diminue la gravité de l'hypercalcémie.

2. L'hypercalcémie paranéoplasique ostéolytique est provoquée par des néoplasmes malins primaires du tissu osseux, de la moelle osseuse ou de métastases. Les cellules tumorales peuvent détruire directement l'os, mais le plus souvent, elles sécrètent des facteurs qui activent les ostéoclastes. Une hypercalcémie paranéoplasique ostéolytique est généralement observée dans les métastases, les lymphomes, les leucémies et les myélomes du cancer du sein.

un Dans le myélome et les lymphomes, les cellules tumorales sécrètent un certain nombre de cytokines: les interleukines-1alpha et -1beta, les facteurs de nécrose tumorale alpha et bêta, les facteurs de croissance transformants alpha et bêta. Toutes ces cytokines, en particulier l'interleukine-1beta et le facteur de nécrose tumorale bêta, activent les ostéoclastes et augmentent ainsi la résorption osseuse.

b. Les métastases du cancer du sein sécrètent les prostaglandines du groupe E.

dans Les cytokines sécrétées par les cellules tumorales stimulent la sécrétion de facteurs de croissance par les cellules du tissu osseux normal. Certains de ces facteurs activent les ostéoclastes et conduisent à une amélioration de la résorption osseuse.

D. Traitement. Avec une hypercalcémie modérée (le taux de calcium total dans le sérum est de 2,6 à 3,5 mmol / l), le liquide est perfusé. Pour prévenir la surcharge volumique, prescrivez le furosémide. Lors de l’introduction de pamidronata, le sodium ou d’autres diphosphonates inhibe la résorption osseuse. Le traitement combiné aux diphosphonates et aux diurétiques permet de normaliser le taux de calcium chez 80% des patients en une semaine. Dans l'hypercalcémie paranéoplasique ostéolytique, les corticostéroïdes sont utilisés pour supprimer la sécrétion de cytokines. En cas d'hypercalcémie grave, la calcitonine est prescrite à raison de 4 à 8 U / kg / jour, par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Si la calcitonine n’est pas efficace, la plycamycine ou le nitrate de gallium est prescrite.

E. Le traitement du cancer du sein par des œstrogènes ou des anti-œstrogènes (tamoxifène) provoque parfois une hypercalcémie et des bouffées de chaleur. Le mécanisme de leur apparition n'est pas clair.

X. Granulomatose (voir tab. 24.4). Une hypercalciurie, souvent associée à une hypercalcémie, est observée chez les patients atteints de sarcoïdose pulmonaire active.

A. Étiologie. Cause de l'hypercalcémie dans la sarcoïdose des poumons - synthèse ectopique et sécrétion de 1,25 (OH)₂D₃. Il est synthétisé principalement par les macrophages alvéolaires qui font partie des granulomes sarcoïdiens. De plus, la régulation du métabolisme de 1,25 (OH) est violée dans la sarcoïdose.₂D₃ : sa synthèse n'est pas supprimée avec une augmentation du taux de calcium et est indépendante de la PTH. Dans la sarcoïdose, l'hypercalcémie se développe facilement en réponse à l'apport en vitamine D provenant des aliments ou après insolation. Avec la sarcoïdose disséminée, la synthèse de 1,25 (OH) augmente₂D₃ et dans le tissu osseux. L'hypercalcémie survient dans d'autres granulomatoses. Dans la plupart des cas, cela est dû à une synthèse excessive et à la sécrétion de 1,25 (OH)₂D₃, Cependant, il existe des cas où le niveau de 1,25 (OH)₂D₃ dans le sérum n'augmente pas.

B. Diagnostic différentiel. Pour faire la distinction entre l'hypercalcémie dans la sarcoïdose et l'hyperparathyroïdie primitive, un test suppressif aux glucocorticoïdes est utilisé. Cet échantillon est basé sur la suppression de la synthèse de 1,25 (OH)₂D₃. L'hydrocortisone est administrée par voie intraveineuse à raison de 150 mg une fois par jour pendant 7 à 10 jours ou de 40 à 60 mg de prednisone par voie orale. Déterminez ensuite le taux de calcium dans le sérum. L’hypercalcémie est due à un excès de 1,25 (OH) dans la sarcoïdose₂D₃, Au lieu d'un excès de PTH, le taux de calcium sérique est toujours réduit après l'administration de corticostéroïdes. En revanche, en cas d'hyperparathyroïdie primaire, le taux de calcium ne diminue pas.

1. Procédez à une thérapie d’hydratation et limitez votre consommation de calcium.

2. Pour éliminer l'hypercalcémie et l'hypercalciurie, des glucocorticoïdes sont prescrits.

3. Le kétoconazole, inhibiteur de la synthèse des stéroïdes, bloque la synthèse de 1,25 (OH).₂D₃ dans les reins. Chez les patients atteints de sarcoïdose, il inhibe la synthèse de 1,25 (OH)₂D₃ cellules de granulome et réduit le calcium sérique.

A. Pathogenèse. En cas de traitement prolongé à l’ergocalciférol ou au cholécalciférol, l’hypercalcémie est généralement provoquée par une accumulation de 25 (OH) D₃, mais peut être causée par la consommation excessive simultanée d'aliments très riches en calcium, par exemple les produits laitiers. L’hypervitaminose D est également décrite dans l’utilisation de produits laitiers enrichis en vitamine D. Lorsque l’hypervitaminose niveau 25 (OH) D₃ dans le sérum peut être 5 à 10 fois plus élevé que la normale et le niveau de 1,25 (OH)₂D₃ habituellement normal ou légèrement surélevé. L’hypercalcémie et l’hypercalciurie sont dues à l’action de 25 (OH) D₃ sur les récepteurs de la vitamine D dans l'intestin grêle et éventuellement dans le tissu osseux. En raison de l’accumulation de 25 (OH) D₃ dans les muscles et les tissus adipeux et sa libération lente, niveaux élevés de 25 (OH) D₃ dans le sérum et les manifestations d'hypervitaminose persistent pendant des semaines et des mois après l'arrêt du traitement par la vitamine D.

Le risque d'hypercalcémie est accru lors de la prise de médicaments plus actifs que l'ergocalciférol et le cholécalciférol. Ceux-ci incluent le calcifediol, le calcitriol et les médicaments synthétiques dihydrotachysterol et alfacalcidol. Dans le foie, le dihydrotachystérol et l’alfacalcidol sont convertis en substances hormono-actives - 25 (OH) dihydrotachystérol et 1,25 (OH)₂D₃ respectivement. Étant donné que tous ces médicaments sont métabolisés rapidement, la durée de l'hypercalcémie après la cessation de leur administration est inférieure à celle de l'ergocalciférol et du cholécalciférol.

B. Traitement. L'abolition des préparations de vitamine D et la restriction de l'apport en calcium provenant des aliments. Dans les cas d'hypercalcémie grave, les glucocorticoïdes sont prescrits pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, par exemple, la prednisone par voie orale à raison de 40 à 60 mg / jour. Les corticostéroïdes bloquent l'action de la vitamine D sur l'intestin grêle et les os.

Xii. Thyrotoxicose. Une hypercalcémie est détectée chez 15 à 20% des patients. Elle est causée par une résorption osseuse accrue due à un excès de T₄.

A. Le diagnostic est simple s’il n’ya pas de maladies associées (par exemple, l’hyperparathyroïdie primaire). L'hypercalcémie est généralement modérée, ce qui s'explique par une augmentation compensatoire de l'excrétion de calcium et une inhibition de son absorption dans l'intestin. Niveaux de PTH_1-84 et 1,25 (OH)₂D₃ dans le sérum réduit.

B. Traitement. La maladie principale est traitée avec des agents antithyroïdiens ou chirurgicalement. En cas d'hypercalcémie sévère, les bêta-bloquants, tels que le propranolol, sont prescrits 20 à 40 mg par voie orale 4 fois par jour. Les bêta-bloquants peuvent éliminer l'hypercalcémie afin d'obtenir l'effet du traitement par des médicaments antithyroïdiens.

Xiii. Phéochromocytome. Dans les phéochromocytomes isolés, l'hypercalcémie est causée par une diminution du CBC, de l'hémoconcentration et de la sécrétion excessive de PTH provoquée par les catécholamines. Parfois, une tumeur sécrète des peptides de type PTH. Après élimination de la tumeur, l'hypercalcémie disparaît. Dans la méningite de type IIa, le phéochromocytome est associé à une hyperparathyroïdie primaire. Dans de tels cas, le traitement devrait viser à éliminer les deux maladies.

Xiv. Une crise hypoadrénale est parfois accompagnée d'une hypercalcémie modérée ou grave. Causes: BCC diminué, hémoconcentration, réduction du DFG (augmentation de la réabsorption tubulaire du calcium), lessivage du calcium du tissu osseux causé par une sensibilité accrue à la vitamine D. Traitement: perfusion de fluides, glucocorticoïdes.

Xv. Syndrome de Burnett (syndrome alcalin laiteux)

A. Étiologie et pathogenèse. Cette maladie se caractérise par une hypercalcémie, une alcalose métabolique et une altération de la fonction rénale. Il est le plus souvent causé par la consommation simultanée de grandes quantités d'additifs alimentaires et d'antiacides contenant du lait ou du calcium (par exemple, le bicarbonate de sodium). Le syndrome de Burnett survient souvent dans le cadre d'un traitement à long terme de l'ostéoporose avec du carbonate de calcium, ainsi que dans le traitement de la gastrite ou de l'ulcère peptique de l'estomac avec des antiacides. La maladie affecte principalement les personnes dont la régulation de l'absorption du calcium dans l'intestin est altérée. Les principales étapes de la pathogenèse:

1. Une absorption accrue de calcium conduit à une hypercalcémie légère.

2. L'hypercalcémie augmente l'excrétion de sodium dans les reins, provoque la déshydratation et inhibe la sécrétion de PTH.

3. En conséquence, la réabsorption du bicarbonate dans les reins est améliorée, ce qui conduit à une alcalose.

4. L'alcalose améliore la réabsorption du calcium dans les reins, ce qui entraîne une hypercalcémie modérée ou grave. La rétention de calcium dans les reins est également due à une diminution du DFG.

Le traitement par la vitamine D, ainsi que les maladies caractérisées par une absorption accrue du calcium (par exemple, l'hyperparathyroïdie primaire), aggravent encore l'hypercalcémie.

1. La forme aiguë du syndrome se développe quelques jours après le début du traitement par calcium et antiacides et se caractérise par une hypercalcémie modérée ou sévère, une alcalose, une légère augmentation du taux de phosphate sérique, une azotémie modérée et une diminution de la concentration rénale. Manifestations cliniques: faiblesse, fatigue, irritabilité, dépression, douleurs musculaires. Toutes les violations ont lieu quelques jours après la cessation du calcium et de l’alcali.

2. La forme chronique du syndrome est caractérisée par une hypercalcémie persistante sévère, une insuffisance rénale irréversible, une néphrocalcinose, l'apparition de calcifications dans les muscles et la peau. Certains patients meurent d'une insuffisance rénale.

B. Traitement: arrêt du calcium et des antiacides, réhydratation; traitement des maladies associées - hyperparathyroïdie primaire, ulcère gastrique.

G. Récemment, pour le traitement de la gastrite et de l'ulcère gastrique, principalement du H.₂-bloquants (cimétidine et ranitidine) et antiacides non résorbables, le syndrome de Burnett est donc moins fréquent chez ces patients.

Xvi. Traitement médicamenteux de l'hypercalcémie

2. Élimination des troubles électrolytiques, en premier lieu - hypokaliémie.

3. Annulation ou réduction de la dose de glycosides cardiaques (l'hypercalcémie augmente leur toxicité).

4. L’abolition des médicaments responsables de l’hypercalcémie: vitamine D, vitamine A, œstrogène, anti-œstrogène, diurétiques thiazidiques.

5. Réduction de l'apport en calcium dans les aliments dans les cas où l'hypercalcémie est due à une absorption accrue du calcium dans l'intestin (par exemple, dans l'hypervitaminose D, syndrome de Burnett).

6. Dans la mesure du possible, des exercices physiques sont prescrits aux patients.

1. Réduction du lessivage du calcium des os ou augmentation du calcium dans les os

un La calcitonine inhibe rapidement l'activité des ostéoclastes et réduit la réabsorption tubulaire du calcium. De plus, il stimule les ostéoblastes, augmentant l'absorption de calcium par le tissu osseux. Le niveau de calcium diminue déjà 2 à 4 heures après l'administration du médicament. La calcitonine a une durée limitée, de 6 à 8 heures seulement. La calcitonine du saumon et de l’homme est tout aussi efficace.

La calcitonine est prescrite dans le / m et s / k. Dose quotidienne initiale: 6-8 unités / kg; dose quotidienne maximale: 32 unités / kg. La dose est divisée et le médicament administré toutes les 6 à 12 heures, mais son efficacité diminue souvent si le traitement dure plus de 3 jours. Parfois, il est possible d'empêcher une diminution de l'efficacité de la calcitonine à l'aide de glucocorticoïdes (prednisone orale, 30 à 60 mg / jour). Le traitement combiné à la calcitonine et aux glucocorticoïdes vous permet d’obtenir une réduction durable du taux de calcium pendant plusieurs semaines. Il existe également des préparations de calcitonine sous forme d'aérosols pour l'administration intranasale et sous forme de suppositoires rectaux.

La calcitonine provoque généralement une diminution modérée des taux de calcium sérique. Le principal avantage de la calcitonine est sa faible toxicité. Le médicament est particulièrement efficace dans l'hypercalcémie causée par la vitamine D ou l'immobilité prolongée.

b. Diphosphonates. La structure de ces médicaments est semblable à celle du métabolite naturel, le pyrophosphate (PO₄ 3–). Tous les diphosphonates se lient à l'hydroxyapatite du tissu osseux et réduisent sa solubilité, ainsi que l'activité des ostéoclastes. Les dérivés des acides clodronique et étidronique appartiennent à la première génération de diphosphonates, les dérivés des acides pamidronique, alendronique et tiludronique appartiennent à la deuxième génération. Les médicaments de deuxième génération sont moins toxiques. non seulement ils suppriment la résorption osseuse, mais ils stimulent également les ostéoblastes. Aux États-Unis, approuvé pour une utilisation:

1) Etidronate de sodium pour administration orale et intraveineuse. Dans le traitement de l'hypercalcémie, ce médicament est prescrit sous forme de perfusion IV quotidienne de 4 heures à une dose de 7,5 mg / kg; La durée du traitement est de 3 à 7 jours. L'étidronate de sodium pour administration orale est inefficace dans le traitement de l'hypercalcémie.

2) pamidronate de sodium pour administration intraveineuse. C'est un médicament plus actif. Il est administré une fois, à raison de 90 mg par 24 heures ou de 15 à 45 mg / jour pendant 3 à 6 jours.

3) Tiludronate de sodium pour administration orale. Dose journalière maximale: 400 mg. Bien utilisé uniquement pour le traitement de la maladie de Paget.

4) Alendronat sodique pour administration orale. Dose journalière maximale: 40 mg. Il est principalement utilisé pour traiter l'hypercalcémie paranéoplasique.

En Europe, le traitement à long terme de l'hypercalcémie consiste également à utiliser des dérivés des acides clodronique et pamidronique pour une administration par voie orale.

L'évaluation comparative de l'efficacité des diphosphonates est difficile en raison de l'utilisation de différents schémas thérapeutiques. Le succès du traitement dépend de la dose du médicament et de la gravité de la maladie sous-jacente. Lors de la sélection et de l'ajustement du schéma thérapeutique, ils sont guidés par le niveau initial et le taux de diminution du taux de calcium sérique. Le pamidronate de sodium, contrairement à l'étidronate de sodium, élimine l'hypercalcémie lorsqu'il est pris par voie orale. Avec l’introduction ou l’introduction des deux médicaments bien tolérés, les effets secondaires sont mineurs. Le principal inconvénient de tous les diphosphonates est leur courte durée d'action. Par conséquent, avec un traitement à long terme de l'hypercalcémie, leur administration continue est nécessaire. Des études prospectives à grande échelle sur l'efficacité de l'utilisation à long terme des diphosphonates n'ont pas été menées. Dans l'un des centres cliniques, il a été démontré qu'une utilisation prolongée d'étidronate de sodium peut perturber la minéralisation osseuse et provoquer une ostéomalacie.

dans Plikamycine. Cet agent antitumoral inhibe la synthèse de l'ARN, y compris dans les ostéoclastes. Une injection intraveineuse unique de plycamycine à une dose de 15-25 µg / kg diminue rapidement l’activité des ostéoclastes. Le niveau de calcium commence à baisser au bout de 12 à 24 heures.Une fois une seule injection suffit, dans d'autres cas, un traitement de 3 à 4 jours est nécessaire pour éliminer l'hypercalcémie. Des cours répétés avec des intervalles de 1 à 3 semaines permettent un soutien à long terme de normo-calcium. Par conséquent, la plicamycine est utilisée pour traiter l'hypercalcémie chronique, en particulier l'hypercalcémie paranéoplasique. Les effets secondaires (thrombocytopénie, insuffisance rénale et hépatique) et la toxicité sont dus à l’accumulation du médicament dans les tissus et dépendent de la dose.

Le nitrate de gallium réduit le lessivage du calcium des os en se liant à l'hydroxyapatite et en réduisant sa solubilité. Les ostéoclastes n'affectent pas ce médicament. Le nitrate de gallium est prescrit par voie iv, pendant 5 à 10 jours. Parfois, un traitement plus court est suffisant. La dose quotidienne habituelle pour l'hypercalcémie sévère: 200 mg / m 2. L'effet du médicament commence après 1-2 jours; le niveau de calcium diminue progressivement sur une période de 5 à 8 jours ou plus. Des taux normaux de calcium persistent pendant 6 à 10 jours. Le médicament est néphrotoxique, donc en cas d’insuffisance rénale, il est utilisé avec prudence. Lorsque la concentration sérique de créatinine est> 2,5 mg%, le médicament est contre-indiqué.

D. Les phosphates inhibent l'activité des ostéoclastes et, éventuellement, stimulent le dépôt de minéraux dans le tissu osseux. Ils ne sont pas utilisés pour l'insuffisance rénale en raison de la possible accumulation de phosphate de calcium dans les reins. Habituellement, les phosphates sont administrés par voie orale à une dose de 1000-1500 mg / jour en phosphore, en plusieurs doses. Dose maximale: 3000 mg / jour. Avec l'introduction ou l'initiation (dans les 4-6 heures), la dose ne doit pas dépasser 1000 mg / jour. Il est nécessaire de surveiller l'électrolyte sanguin et la fonction rénale. Dépôt possible de phosphate de calcium dans les tissus mous, si le produit [Ca 2+] [PO₄ 3 -]> 40. Les phosphates sont contre-indiqués lorsque la concentration sérique totale en calcium est> 3 mmol / l. En cas de traitement prolongé aux phosphates, il est nécessaire d’évaluer régulièrement le fonctionnement des reins et de procéder à une fluoroscopie.

e) Amifostine. Le médicament a été développé à l'origine comme antidote, radioprotecteur et agent chimiothérapeutique pour le traitement des tumeurs malignes. Au cours des essais cliniques, le médicament a permis de réduire les taux de calcium sérique en inhibant directement la sécrétion de PTH, en supprimant la résorption osseuse par les ostéoclastes et en supprimant la réabsorption tubulaire du calcium. L’expérience de l’utilisation de l’amifostine dans le traitement de l’hypercalcémie est encore limitée. Pour maintenir un taux de calcium normal, une administration continue d'amifostine est nécessaire. Le médicament est peu toxique, mais peut entraîner des effets indésirables - nausée, vomissements, somnolence, éternuements, hypotension.

2. Augmentation de l'excrétion urinaire de calcium

un Solutions de sel pour perfusion et diurétiques de l'anse. Pour améliorer l'excrétion de sodium et de calcium, le traitement par perfusion est associé à une injection intraveineuse périodique de furosémide ou d'acide éthacrynique. La raison de ce traitement: l'excrétion urinaire de calcium est directement proportionnelle à l'excrétion de sodium. Au cours de la journée, entrez 4 à 8 litres de liquide en alternant avec 0,9% de NaCl et 5% de glucose dans un rapport de 3: 1-4: 1. Le furosémide est administré par voie intraveineuse à raison de 20 à 40 mg toutes les 2 à 6 heures (dose totale de 80 à 120 mg). L’introduction de furosémide ne commence qu’après l’élimination de l’hypovolémie. Avec ce traitement, de grandes quantités de potassium et de magnésium sont perdues avec l'urine, de sorte que le niveau de ces électrolytes est contrôlé périodiquement et, si nécessaire, reconstitué. Il est conseillé d'enregistrer l'ECG et le CVP. Complications possibles: surcharge de volume due à une diurèse insuffisante ou, au contraire, hypovolémie due à une augmentation de la diurèse. Dans la plupart des cas, le traitement par perfusion ne peut entraîner qu'une réduction modérée du taux de calcium.

b. Hémodialyse et dialyse péritonéale. En cas d'insuffisance rénale grave, une insuffisance cardiaque congestive, ainsi qu'une hypercalcémie, une hémodialyse ou une dialyse péritonéale représentant un danger de mort, est indiquée. Le liquide de dialyse sans calcium peut rapidement réduire les niveaux de calcium. Pendant la dialyse, les indicateurs hémodynamiques sont surveillés, car une diminution rapide de la concentration de calcium peut provoquer une hypotension artérielle. Dans de tels cas, des agents fluides et vasopresseurs sont administrés.

3. Suppression de l'absorption de calcium dans l'intestin. L'hypercalcémie, provoquée par une augmentation isolée de l'absorption du calcium dans l'intestin, est assez rare.

un Lorsque l'hypercalcémie est causée par un excès de vitamine D (hypervitaminose D ou production ectopique de 1,25 (OH)₂D₃ des tumeurs), des glucocorticoïdes prescrits, tels que la prednisone (30 à 60 mg / jour à l'intérieur).

b. En cas d'excès de vitamine D et de syndrome de Burnett, ils limitent l'apport en calcium dans les aliments. Le phosphate de sodium cellulose est également utilisé, formant des complexes avec le calcium dans l'intestin.

dans Le kétoconazole réduit la concentration de 1,25 (OH)₂D₃ avec sarcoïdose et hyperparathyroïdie primaire.

XVII. Crise hypercalcémique. Il s'agit d'une situation d'urgence caractérisée par une forte augmentation des taux de calcium sérique. Le taux de calcium total> 3,5 mmol / l menace le pronostic vital et nécessite un traitement immédiat.

1. Exacerbation d'hyperparathyroïdie primaire non traitée.

2. Déshydratation rapide chez les patients présentant une hyperparathyroïdie primitive avec une hypercalcémie.

4. Le développement rapide de la forme aiguë du syndrome de Burnett ou l'exacerbation de la forme chronique.

5. Myélome sévère.

6. L’introduction de grandes quantités de magnésium (conduit à une diminution du DFG).

Chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire, une crise hypercalcémique peut être déclenchée par une grossesse, des fractures, une infection, l'immobilité et des antiacides.

B. Tableau clinique. La crise hypercalcémique se développe soudainement. Symptômes: nausée, vomissements incontrôlables, soif, douleurs abdominales aiguës, douleurs dans les muscles et les articulations, forte fièvre, convulsions, confusion mentale, stupeur, coma. Les patients présentant une insuffisance rénale peuvent développer une insuffisance rénale aiguë (jusqu’à l’urémie). La mortalité en crise hypercalcémique atteint 60%.

1. La tâche principale est la normalisation du BCC. Mener une thérapie par perfusion; les diurétiques sont également prescrits en même temps (voir Ch. 24, p. XVI. B.2.a).

2. Pour normaliser le taux de calcium, des diphosphonates, de la plicamycine ou du nitrate de gallium sont prescrits.

3. En cas d'hyperparathyroïdie primitive provoquée par une hyperplasie ou un adénome parathyroïdien, une intervention chirurgicale est montrée après la normalisation des fonctions vitales et l'examen.

XVIII. Tableau clinique. Les symptômes de l'hypocalcémie constituent l'élément principal du tableau clinique. Ils dépendent du taux de calcium, de magnésium et de potassium dans le sérum, des troubles associés de l'équilibre acido-basique, ainsi que de la gravité et de la durée de la maladie sous-jacente et de l'âge du patient. La nature de la maladie sous-jacente compte également. Ainsi, dans l'hypocalcémie causée par l'hypoparathyroïdie, certains symptômes sont dus à un déficit en PTH. En revanche, une hypocalcémie provoquée par l'avitaminose D ou une résistance à la PTH, des symptômes d'hyperparathyroïdie sont observés. Les manifestations les plus fréquentes de l'hypocalcémie: troubles neurologiques, ophtalmiques et cardiovasculaires; lésions du tissu conjonctif.

A. Une excitabilité neuromusculaire accrue conduit à la tétanie. La tétanie se manifeste par le symptôme de Trusso (spasme des muscles de la main 2–3 min après la compression de l'épaule avec un harnais ou une manchette du tonomètre) et par le symptôme de Tvostek (spasme des muscles faciaux lors du tapotement à la sortie du nerf facial avant le conduit auditif externe). Paresthésie, laryngisme, bronchospasme, spasmes intestinaux, hyperréflexie (réflexes généralisés) sont également observés. Ces symptômes sont provoqués ou exacerbés par une hyperventilation qui provoque une alcalose. Symptômes du système nerveux central: convulsions, convulsions, syncope, troubles de la mémoire, psychose, troubles extrapyramidaux (parkinsonisme et choréoathétose). Sur l'EEG, des éclairs d'activité sur les ondes lentes de forte amplitude sont généralement détectés. Après l'élimination de l'hypocalcémie, ces troubles disparaissent progressivement.

B. caractérisé par le développement de la cataracte; Les dépôts de calcium se trouvent sous la capsule, dans les segments antérieurs ou postérieurs du globe oculaire. Parfois, les disques des nerfs optiques gonflent, comme dans les tumeurs cérébrales.

Q. Une insuffisance cardiaque résistante aux glycosides cardiaques se développe souvent. Sur l’ECG, une prolongation de l’intervalle QT et des modifications non spécifiques de l’onde T. sont également détectées, ainsi qu’une hypotension artérielle non éliminée par la perfusion et l’administration d’agents vasopresseurs.

G. Dans l'hypocalcémie chronique due à l'hypoparathyroïdie, des exostoses et des foyers de calcification se produisent dans les tissus mous. Les dépôts de sels de calcium au niveau des articulations sont souvent accompagnés de chondrocalcinose et de pseudogouttes. La calcification des noyaux basaux est souvent observée.

D. L'anémie mégaloblastique macrocytaire est décrite en raison d'une violation de l'absorption de la vitamine B₁₂ dans les intestins. La cause la plus fréquente est une déficience du facteur interne Castle. Altération de l'absorption de la vitamine B₁₂ panne confirmée Schilling. Après l'élimination de l'hypocalcémie, l'anémie disparaît.

XIX. Étiologie (voir tab. 24.5). Les groupes suivants de causes d'hypocalcémie peuvent être distingués:

A. Maladies des glandes parathyroïdes entraînant un déficit en PTH.

B. Résistance des tissus cibles à la PTH.

B. Inhibition de la synthèse et de la sécrétion de PTH, y compris des médicaments.

D. Amélioration de la capture de calcium par les os.

E. Troubles du métabolisme de la vitamine D.

1. Dans la plupart des cas, le déficit en PTH est causé par une lésion ou un retrait des glandes parathyroïdes lors d'une intervention chirurgicale.

2. Le stress induit par le stress peut provoquer un déficit partiel ou transitoire en PTH et une hypocalcémie cliniquement marquée.

3. Une hypocalcémie parfois sévère survient après une transfusion massive de sang ou de plasma citraté.

B. Hypoparathyroïdie idiopathique. Cette maladie rare peut commencer à tout âge. Les cas sporadiques et héréditaires sont décrits. Critères de diagnostic: hypocalcémie, absence ou faible taux de PTH_1-84 dans le sérum, augmentation du taux de calcium après administration de PTH. Hyperphosphatémie, diminution de l'ostéocalcine et 1,25 (OH)₂D₃ dans le sérum à un niveau normal de 25 (OH) D₃. Chez les patients non traités, l'excrétion de calcium est réduite.

1. L’hypoparathyroïdie héréditaire s’avère le plus souvent être une composante du syndrome polyglandulaire auto-immun de type I (voir également chap. 49). L'hypoparathyroïdie est l'une des composantes principales de ce syndrome. Les autres composantes majeures du syndrome polyglandulaire auto-immun de type I sont la candidose granulomateuse généralisée chronique (candidose de la peau et des muqueuses) et l’insuffisance surrénalienne primaire. Composants moins fréquents: hypothyroïdie primaire, hypogonadisme primaire, hépatite chronique active, syndrome d'absorption altérée, vitiligo, gastrite auto-immune, alopécie, stéatorrhée. Le syndrome polyglandulaire auto-immune de type I survient généralement dès la petite enfance. La première manifestation de celui-ci est le plus souvent candida. Les auto-anticorps anti-PTH se retrouvent dans environ 30% des cas.

2. L’hypoparathyroïdie idiopathique isolée est généralement sporadique, il s’agit plus rarement d’une maladie familiale à transmission autosomique récessive ou autosomique dominante. La maladie peut commencer à n'importe quel âge. Les auto-anticorps anti-PTH sont absents. L'hypoparathyroïdie idiopathique isolée est causée par des défauts de synthèse ou de sécrétion de PTH. Au moins une des variantes de la maladie est causée par une violation du traitement de proPTH.

3. Plusieurs syndromes héréditaires ont été décrits dans lesquels l'hypoparathyroïdie idiopathique est associée à des malformations. Dans le syndrome de Kearns-Sayre, l’hypoparathyroïdie est associée à une dégénérescence pigmentaire de la rétine, une ophtalmoplégie, une ataxie, un blocage AV, une myopathie; syndrome de Kenny - avec retard de croissance et rétrécissement des cavités de la moelle osseuse de longs os tubulaires. Dans certains autres syndromes, l'hypoparathyroïdie est associée à la surdité (lésion du nerf cochléaire), à ​​l'insuffisance mitrale et à la néphrite.

B. La dysgénésie congénitale de la parathyroïde est le plus souvent observée dans le syndrome de Di Georgie. L'aplasie ou la dysplasie des glandes parathyroïdes et la dysplasie du thymus présentant ce syndrome sont dues à une embryogenèse altérée des troisième et quatrième poches pharyngiennes. Les patients meurent généralement dans leur enfance.

G. Autres formes d'hypoparathyroïdie

L’hypoparathyroïdie survient lors d’une hémochromatose idiopathique et secondaire (à la suite de transfusions sanguines répétées). Dans les glandes parathyroïdes, on trouve des dépôts de fer, une destruction et une fibrose.

2. L'hypoparathyroïdie peut être provoquée par le dépôt de cuivre dans les glandes parathyroïdes dans la maladie de Wilson.

3. Une carence partielle ou complète en PTH peut être causée par le dépôt d'aluminium dans les glandes parathyroïdes dans le LCR.

4. Une carence en PTH apparaît parfois après le traitement de la thyrotoxicose 131 I. Dans de tels cas, l'hypocalcémie est généralement transitoire. Elle doit être distinguée de l'hypocalcémie transitoire dans le cas du syndrome de l'os affamé (après traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie ou après retrait accidentel des glandes parathyroïdes dans le traitement chirurgical de la thyréotoxicose).

5. Les causes rares d'hypoparathyroïdie - les lésions parathyroïdiennes dans la granulomatose et leur destruction par les métastases (par exemple, les métastases du cancer du sein).

6. L'augmentation des taux sériques de magnésium supprime la sécrétion de PTH et, dans certains cas, l'hypoparathyroïdie et l'hypocalcémie.

XXI. Syndromes de résistance à la PTH. Avec tous ces syndromes, une hypocalcémie et une hyperphosphatémie sont observées dans le contexte de taux élevés de PTH. Par conséquent, ils sont désignés par le terme général pseudohypoparathyroïdie. La normalisation des taux de calcium dans la pseudohypoparathyroïdie entraîne généralement une diminution du taux de PTH, mais n'élimine pas la résistance des tissus cibles à la PTH.

A. Pseudohypoparathyroïdie type Ia

1. Le tableau clinique. C'est une maladie familiale à transmission autosomique dominante, mais les cas sporadiques sont rares. Les symptômes de l'hypocalcémie sont associés à des signes extérieurs caractéristiques: petite taille, brachydactylie, visage lunaire, obésité, plis ptérygoïdiens du cou, foyers multiples de calcification ou d'ossification sous-cutanée. Le retard mental ne se produit pas toujours. La pseudohypoparathyroïdie de type Ia a été décrite pour la première fois par F. Albright. Le terme ostéodystrophie héréditaire d’Albright est donc utilisé pour désigner la combinaison de ses caractéristiques externes.

2. étiologie. La pseudohypoparathyroïdie de type Ia est provoquée par des mutations géniques sur le chromosome 20 codant pour la sous-unité alpha stimulante d’une protéine régulatrice qui se lie aux nucléotides de la guanine (G_salfa). Cette protéine régulatrice sert d'intermédiaire entre les récepteurs hormonaux situés à la surface des cellules cibles et l'adénylate cyclase, qui catalyse la synthèse de l'AMPc et déclenche ainsi la réponse des cellules aux effets des hormones. Mutant g_salfa n'activez pas l'adénylate cyclase, ou leur activité est fortement réduite. Chez les patients atteints de pseudo-hypoparathyroïdie de type Ia, l'activité G_salfa 2 fois plus faible que chez les personnes en bonne santé, la réponse des cellules cibles à la PTH est donc affaiblie.

3. En plus de la résistance à la PTH chez les patients atteints de pseudo-hypoparathyroïdie de type la, il peut exister d'autres troubles dus à un défaut G_salfa: résistance à la TSH (hypothyroïdie), au glucagon (sans manifestations cliniques), à la gonadolibérine (aménorrhée) et à l’ADH (fonction de concentration altérée des reins). La résistance à la TSH et au glucagon est retrouvée chez 50 à 70% des patients, à la GnRH et à l'ADH - beaucoup moins souvent.

un Tableau clinique caractéristique.

b. Activité G réduite_salfa dans les globules rouges ou d'autres cellules.

dans Preuves de laboratoire de résistance à la PTH:

1) Hypocalcémie et hyperphosphatémie sur fond de taux élevés de PTH.

2) Après l’introduction de la PTH, la concentration en AMPc néphrogénique dans l’urine n’augmente pas ou augmente légèrement, la concentration en phosphate dans l’urine n’augmente ni ne diminue, la concentration de 1,25 (OH)₂D₃ dans le sérum n'augmente pas.

Chez certains patients, une hypocalcémie intermittente est observée, bien que le taux de PTH augmente constamment et que l'excrétion de calcium soit constamment réduite. Chez ces patients, avec l'introduction de la PTH, l'excrétion de calcium ne diminue pas, même dans le contexte d'une normocalcémie.

e) Récemment, des méthodes de génétique moléculaire ont été utilisées pour diagnostiquer le pseudohypoparathyroïdisme de type la.

B. Pseudo-pseudo-hypoparathyroïdie. Cette maladie est caractérisée par:

1. Diminution de l'activité de G_salfa.

2. Manque de résistance à la PTH.

3. Niveaux sériques normaux de calcium et de phosphate.

4. Augmentation du taux d'AMPc néphrogénique dans l'urine après l'administration de PTH.

5. Ostéodystrophie héréditaire d’Albright.

6. L'absence d'autres troubles endocriniens.

Ainsi, avec le pseudo-pseudo-hypoparathyroïdisme, le défaut génétique G_salfa ne conduit pas à l'établissement d'un tableau clinique complet de la résistance à la PTH, caractéristique du pseudohypoparathyroïdisme de type la. Par conséquent, on suppose que, en cas de pseudohypoparathyroïdisme de type la, en plus de réduire G_salfa il reste encore des défauts génétiques qui déterminent le tableau clinique complet de la maladie.

B. Pseudohypoparathyroïdie type Ib

Les signes biochimiques de résistance à la PTH sont les mêmes que dans le pseudohypoparathyroïdisme de type la. Transmission autosomique dominante. Activité G_salfa dans les globules rouges est normal. L'ostéodystrophie d'Albright n'est pas. On pense que le pseudohypoparathyroïdisme de type Ib est dû à un défaut du récepteur de la PTH.

G. Pseudohypoparathyroïdie type Ic

Les signes biochimiques de résistance à la PTH sont les mêmes que dans le pseudohypoparathyroïdisme de type la. Transmission autosomique dominante. Activité G_salfa normal Ostéodystrophie héréditaire d'Albright et résistance à de nombreuses hormones. Des défauts d'adénylate cyclase sont observés chez certains patients. Il est possible que la pseudohypoparathyroïdie de type Ic soit également due à des défauts G_salfa, qui ne sont pas détectés par les méthodes existantes.

D. Pseudohypoparathyroïdie type II

Plusieurs variantes de cette forme rare de résistance à la PTH ont été décrites. Transmission autosomique dominante. Il y a hypocalcémie et hyperphosphatémie, mais il n'y a pas d'ostéodystrophie héréditaire d'Albright. L'introduction de la PTH améliore l'excrétion de l'AMPc néphrogénique, mais n'augmente pas la concentration de phosphate dans l'urine. Chez certains patients, la normalisation des taux de calcium sérique entraîne une augmentation de l'excrétion de phosphate en réponse à l'introduction de la PTH. La pseudohypoparathyroïdie de type II est décrite chez les patients atteints d'ostéomalacie provoquée par une carence en vitamine D. Sur cette base, on suppose que la cause de la pseudohypoparathyroïdie de type II est un trouble métabolique héréditaire de la vitamine D.

E. Autres formes de résistance à la PTH. Plusieurs maladies très rares ont été décrites avec une résistance à la PTH endogène et exogène ou avec une résistance uniquement à la PTH endogène. Des anomalies génétiques caractéristiques de différents types de pseudohypoparathyroïdies n'ont pas été identifiées dans ces maladies.

1. Résistance sélective des reins à la PTH. La sensibilité des tubules rénaux à la PTH est réduite ou absente; la sensibilité du tissu osseux à la PTH n'est pas altérée. En conséquence, 1,25 (OH) n'est pas synthétisé dans les reins.₂D₃, l'excrétion de calcium est améliorée et le taux de PTH_1-84 sérum significativement élevé. Les radiographies des os montrent des signes d'hyperparathyroïdie sévère: ostéite fibrokystique, kystes et tumeurs brunes (voir ci-dessus, chapitre 24, p. VI. B.4). Cette maladie s'appelle également pseudohypohyperparathyroidism.

2. Résistance à la PTH endogène. Dans cette maladie, la structure de la PTH est altérée. Les cellules cibles sont résistantes à la PTH endogène mais sensibles à l'hormone exogène. Cette maladie s'appelle également hypoparathyroïdie pseudo-diopathique.

3. On décrit une maladie du tissu osseux dans laquelle sa résistance à la PTH est due à un défaut de synthèse de 1,25 (OH)₂D₃. Un traitement à court terme au calcitriol normalise la réponse du tissu osseux à la PTH, mais ne permet pas la restauration de la structure osseuse.

Xxii. Carence en magnésium. C'est la cause la plus fréquente d'hypocalcémie. Une carence importante en magnésium conduit à une hypocalcémie sévère. Lorsque le magnésium est reconstitué, le niveau de calcium se normalise rapidement.

A. Étiologie. La carence primaire en magnésium est due à des altérations héréditaires de l'absorption du magnésium dans l'intestin ou à la réabsorption du magnésium dans les reins et est rarement observée. Déficit secondaire en magnésium beaucoup plus fréquent. Causes de la carence en magnésium secondaire (par ordre décroissant de fréquence):

1. L'alcoolisme combiné à la malnutrition.

2. Absorption réduite de magnésium dans l'intestin.

3. Traitement à long terme avec des diurétiques thiazidiques ou diététiques de l'anse.

4. Insuffisance rénale.

6. Nutrition parentérale incorrecte (nutrition parentérale excessive, absence de magnésium dans le mélange de nutriments).

B. La pathogenèse de l'hypocalcémie avec carence en magnésium est déterminée par deux facteurs principaux: une diminution de la sécrétion de PTH et le développement de la résistance des os et des reins à la PTH. Avec une diminution des taux de magnésium dans le sérum, ainsi qu'une diminution des taux de calcium, la sécrétion de PTH devrait augmenter. Cependant, en cas de carence grave en magnésium, les taux sériques de PTH diminuent. On pense que la suppression de la sécrétion de PTH dans de tels cas est due à l'épuisement des réserves de magnésium intracellulaire. Apparemment, la carence en magnésium dans les cellules inhibe l'adénylate cyclase, pour laquelle le magnésium sert de cofacteur. La résistance à la PTH n’est pas très importante pour le développement de l’hypocalcémie et ne survient que lors d’un déficit très grave en magnésium.

B. Le tableau clinique de la carence grave en magnésium ressemble au tableau clinique de l'hypocalcémie. Principaux symptômes: somnolence, faiblesse musculaire, convulsions épileptiques, arythmies, symptôme de Chvostek.

1. Le taux sérique de magnésium dans l’amino-13 pyrine-13 a montré que le métabolisme du 25 (OH) D₃ violé par une fonction hépatique anormale. Symptômes d'une carence en 25 (OH) D₃, causée par une maladie hépatique parenchymateuse, se manifestant généralement par une malnutrition.

b. Les maladies cholestatiques, en particulier la cirrhose biliaire primitive, sont accompagnées de lésions osseuses, telles que l'ostéomalacie. Dans le même temps, il existe généralement une résistance aux doses habituelles de vitamine D. On considère donc que, dans la pathogenèse des lésions osseuses dans les maladies cholestatiques, le rôle principal n'est pas joué par la carence en vitamine D, mais par certains autres facteurs.

3. Syndrome d'absorption altérée. La carence en vitamine D est due à une altération de l'absorption des substances liposolubles et à une altération de la circulation entérohépatique des métabolites de la vitamine D, en particulier du 25 (OH) D₃. Ces troubles sont caractéristiques de la maladie de Crohn et de l'entérite ulcéreuse et peuvent survenir après des interventions chirurgicales - gastrectomie, imposition anastomotique entre l'iléon proximal et le côlon proximal (méthode de traitement de l'hyperlipoprotéinémie).

4. Perte de protéines. Les métabolites de la vitamine D sont transportés par le sang principalement sous forme liée aux protéines. La perte de protéines dans l’entéropathie et le syndrome néphrotique est souvent accompagnée d’une diminution du taux de 25 (OH) D₃. Par conséquent, l'entéropathie et le syndrome néphrotique peuvent être accompagnés de maladies osseuses métaboliques. Il faut se rappeler que les troubles métaboliques secondaires de la vitamine D peuvent être combinés à une carence en vitamine D primaire.

5. Médicaments. Des anticonvulsivants, tels que le phénobarbital et la phénytoïne, accélèrent la conversion de 25 (OH) D₃ dans le foie en métabolites inactifs, réduisant ainsi le taux de 25 (OH) D₃ dans le sérum. Avec une utilisation prolongée, ces médicaments peuvent causer le rachitisme ou l'ostéomalacie. Pour la prévention et le traitement de l'insolation utilisé ou prescrit des doses modérées de vitamine D (1000-3000 unités / jour).

1. Informations générales. Niveau 1.25 (OH)₂D₃ dans le sérum a augmenté chez environ la moitié des patients atteints d'hyperparathyroïdie primitive et est en corrélation avec le degré d'hypercalciurie et l'incidence de la lithiase urinaire. En revanche, dans l'hypoparathyroïdie et diverses formes de pseudohypoparathyroïdisme, le niveau de 1,25 (OH)₂D₃ chutes, ce qui conduit à une diminution de l'absorption de calcium dans l'intestin. Par conséquent, l'hypocalcémie et les lésions osseuses liées à l'hypoparathyroïdie et au pseudohypoparathyroïdisme peuvent faire l'objet d'un traitement de substitution par la vitamine D. Dans les cas d'insuffisance rénale chronique, la synthèse de 1,25 (OH)₂D₃ dans les tubules diminue progressivement. Depuis 1.25 (OH)₂D₃ Une ostéodystrophie rénale survient lors de la synthèse.

2. Rachitisme de type I dépendant de la vitamine D (rachitisme déficient en pseudovitamine D). Il s'agit d'une maladie rare à transmission autosomique récessive due à l'absence ou à la carence en alpha-hydroxylase dans les tubules rénaux. 25 (OH) D transformation est cassée₃ 1,25 (OH)₂D₃, donc le niveau est 1.25 (OH)₂D₃ dans le sérum réduit. Pour le traitement, le calcitriol est utilisé avec succès à des doses orales de 0,5 à 3 µg / jour. Le traitement avec l’ergocalciférol ou le calcifediol est moins efficace.

3. Le rachitisme de type II dépendant de la vitamine D est hérité de manière autosomique récessive et se manifeste chez les enfants atteints de rachitisme et chez les adultes souffrant d'ostéomalacie. Des formes sporadiques et familiales sont décrites. Cause de la maladie - Défaut du récepteur 1.25 (OH)₂D₃ dans les cellules cibles, il est donc également appelé héréditaire 1,25 (OH)₂D₃ -rachitisme résistant. Niveau 1.25 (OH)₂D₃ dans le sérum augmenté de 5 à 50 fois; dans certains cas, il y a alopécie. Un certain nombre de patients ont révélé une violation de l'activité 24-hydroxylase de la 1 alpha-hydroxylase; tandis que le niveau de 24,25 (OH)₂D₃ sérum bas ou pas détecté du tout. Pour le traitement du rachitisme de type II dépendant de la vitamine D, de fortes doses d'ergocalciférol (40 000 à 80 000 unités par jour par voie orale) ou de calcitriol (10 à 25 µg / jour par voie orale) sont prescrites en même temps que des préparations à base de calcium.

4. Rachitisme résistant à la vitamine D et ostéomalacie résistante à la vitamine D

un Le rachitisme résistant à la vitamine D est un nom générique pour un groupe de maladies causées par une altération du transport du phosphate membranaire, principalement par une mauvaise réabsorption du phosphate dans les tubules rénaux. Le rachitisme résistant à la vitamine D est le type de rachitisme simple le plus courant chez les enfants aux États-Unis. Chez l'adulte, les maladies de ce groupe se manifestent par l'ostéomalacie. Des variantes familiales et sporadiques du rachitisme résistant à la vitamine D sont connues.

b. Les signes biochimiques généraux de diverses formes de rachitisme résistant à la vitamine D sont une hypophosphatémie, une norcalcémie, un taux de PTH normal, une augmentation relative (comparée au taux de phosphore dans le sang) de l'excrétion de phosphate. Le rapport de la réabsorption tubulaire maximale de phosphate / GFR est réduit. Niveau 25 (OH) D₃ sérum dans la plage normale, le niveau de 1,25 (OH)₂D₃ habituellement normal ou légèrement réduit. Une aminoacidurie sélective est parfois notée.

1) Le rachitisme hypophosphatémique lié à l'X (synonymes: hypophosphatémie liée à l'X, hypophosphatémie primaire) est la forme la plus courante de rachitisme résistant à la vitamine D. Cette maladie héréditaire se manifeste lorsqu'un enfant commence à marcher. Les principaux symptômes sont un retard de croissance et une déformation des os de la jambe. Parfois, la maladie d’un enfant disparaît sans traitement, mais elle se reproduit chez l’adulte, par exemple pendant la grossesse et l’allaitement. Dans le rachitisme hypophosphatémique lié à l'X, il n'y a pas d'aminoacidurie. La maladie est causée par des mutations de gènes localisés sur Xp22. Ces gènes contrôlent l'activité des protéines de transfert Na / P dans les tubules rénaux et l'épithélium intestinal. Un défaut génétique entraîne une altération de la réabsorption du phosphate dans les tubules des reins et de son absorption dans l'intestin grêle. Bien que l'hypophosphatémie doive stimuler la synthèse de 1,25 (OH)₂D₃, son taux sérique est normal ou bas. De plus, la synthèse de 1,25 (OH)₂D₃ n'augmente pas sous l'influence de la PTH. Par conséquent, on suppose que le métabolisme de la vitamine X peut être perturbé dans le rachitisme hypophosphatémique lié à l'X.

2) Le rachitisme hypophosphatémique autosomique dominant se manifeste de la même manière que le rachitisme hypophosphatémique lié à l'X, mais est causé par une anomalie du gène à 12p13. Dans cette maladie, le transport du phosphate dans les reins est également altéré.

3) Le rachitisme hypophosphatémique hypercalciourique autosomique récessif se caractérise par une hypophosphatémie et une normocalcémie, ainsi que par une augmentation de l'excrétion de phosphate et de calcium. Niveau 1.25 (OH)₂D₃ augmenté, de sorte que l'absorption du calcium dans l'intestin grêle est améliorée. Niveau de PTH_1-84 dans le sérum réduit. Le tableau clinique: petite taille, signes de rachitisme et d'ostéomalacie; l'urolithiase n'est pas typique. La maladie est causée par des mutations des gènes des protéines de transfert Na / P sur les cinquième et sixième chromosomes.

d) Pour le traitement de toutes les formes de rachitisme résistant à la vitamine D, on utilise des préparations de phosphore et de vitamine D. Pour maintenir le niveau normal de phosphore sur une longue période, on utilise habituellement du phosphate de potassium ou des préparations combinées de phosphate de potassium et de sodium. Les phosphates (en termes de phosphore) sont administrés par voie orale; enfants, 60–90 mg / kg / jour, adultes - jusqu'à 4 g / jour, en plusieurs doses. Le calcitriol est prescrit par voie orale à une dose de 0,5 à 1 μg / jour.

5. Ostéomalacie paranéoplasique. Ces dernières années, ce syndrome paranéoplasique est devenu plus courant. Il se produit généralement dans les néoplasmes bénins d'origine mésenchymateuse, mais peut également être observé dans les néoplasmes malins. Les tumeurs suivantes provoquant une ostéomalacie paranéoplasique sont décrites: mésenchymome malin et bénin, fibromes ossifiants et non oxydants, hémangiomes, ostéomes ostéoïdes à cellules géantes, neuromes, neurofibromes, cancer de la prostate.

un Pathogenèse. La tumeur forme une ou plusieurs substances qui inhibent le transport tubulaire du phosphate et la synthèse de 1,25 (OH).₂D₃ dans le tubule proximal.

b. Le tableau clinique et les signes biochimiques. Douleur osseuse, fractures pathologiques ou pseudo-fractures, hypophosphatémie, norcalcémie (parfois hypocalcémie) sur fond d'activité accrue de la phosphatase alcaline. Niveau 1.25 (OH)₂D₃ le sérum a diminué par rapport au degré d'hypophosphatémie. Augmentation de l'excrétion de phosphate; le rapport de la réabsorption tubulaire maximale de phosphate / GFR est réduit.

dans Traitement. Après le retrait de la tumeur, les signes d'ostéomalacie paranéoplasique disparaissent toujours. Avant l'opération, presque tous les patients présentaient une résistance à la vitamine D. Si l'opération est contre-indiquée ou impossible, des préparations à base de phosphore et de calcitriol sont prescrites. Ce traitement vous permet de réduire la douleur et d'éliminer l'ostéomalacie chez de nombreux patients atteints de tumeurs inopérables.

Xxv. Traitement médicamenteux de l'hypocalcémie. La méthode principale - la nomination de médicaments de calcium ou de vitamine D à l'intérieur. Dans le traitement de l'hypoparathyroïdie, il est nécessaire d'éliminer l'hypocalcémie, en évitant l'hypercalcémie. Le but ultime du traitement est de maintenir le taux de calcium total dans le sérum entre 2,1 et 2,4 mmol / l pendant l’excrétion du calcium.

http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/endocrinology/Lavin/24.php